Preparación para la intervención
La preparación psicológica del paciente es fundamental. Es necesario hablar con los pacientes, que se entienda la necesidad de la intervención. También hay que dar a conocer las posibles alternativas a la amputación. La amputación de una pierna es un trance para el paciente y su familia, así que hay que hablarlo muy bien antes.
Para planificar la intervención de una amputación de pierna es necesario tener en cuenta que al menos se necesitan 15 cm de longitud de tibia, o un tercio de la longitud de la tibia. Los 15 cm se pueden medir desde la línea articular, o bien se pueden medir 12 cm desde la tuberosidad de la tibia. Esto es lo mínimo necesario para poder adaptar correctamente una prótesis. Por lo tanto, nuestro esfuerzos deben encaminarse a preservar al menos esta longitud de tibia.
Existe un riesgo de querer dejar la tibia demasiado larga. En estos casos puede no ser la mejor opción. Una tibia demasiado larga puede impedir adaptar una prótesis. Una tibia demasiado corta también lo dificulta.
Nosotros recomendamos realizar la intervención de amputación bajo anestesia general. Se trata de una situación muy poco agradable para el paciente, y es preferible que esté bien dormido y con buenos calmantes en esta situación tan comprometida.
Es importantísimo para el éxito de la intervención informar al paciente que debe abandonar el consumo de tabaco al menos 3 meses antes de la intervención.
Inicio de la intervención de amputación
Para la intervención de amputación habitualmente utilizamos sierras automáticas. El uso de sierras manuales es posible, pero se tarda más y son menos precisas. Este instrumental se debe solicitar a la la enfermera instrumentista antes de iniciar la intervención.
Para realizar la intervención montaremos un campo de extremidad con manguito de isquemia a nivel del muslo. El campo estéril debe llegar por encima de la rodilla. Realizaremos drenaje de exsanguinación de la extremidad por mecanismo de elevación. No utilizaremos vendajes exsanguinantes con venda de Esmarc ni venda de crepé en pacientes cuya amputación sea por motivo oncológico o que padezcan una zona de infección cercana, ya que existe un riesgo de diseminar células malignas o bacterias hacia el resto del cuerpo.
La exsanguinación por elevación se realiza elevando la extremidad durante al menos 30 segundos para que se vacié por efecto de la gravedad. Después se inicia la presión con el torniquete de manguito a presión elevando la presión hasta 350 mmHg. Una vez que el manguito de isquemia ya está funcionando podemos descender la extremidad para iniciar la intervención.
Cómo se hace la amputación de pierna: técnica
La incisión se debe realizar teniendo en cuenta cuánta piel hay disponible para cerrar el muñón. Habitualmente hay que dejar piel de la región posterior y voltearla hacia adelante. Se recomienda tener al menos el doble de longitud de piel de lo que mide el diámetro de la extremidad en el lugar de la amputación. Después si sobra se puede ajustar.
EN primer lugar dibujamos el lugar donde se encuentra la línia articular de la rodilla. Después por debajo de la línea articular de la rodilla aproximadamente a 6 pulgadas o 12 centímetros, es donde planificaremos el corte del hueso. Es importante que al menos se conerve el tercio proximal de la tibia para una buena adaptación protésica. El colgajo de piel posterior se inicia desde 15 centímetros por debajo de la línea articular hacia caudal, y debe medir el doble que el diámetro de la pierna en ese nivel.
Incisiones en piel
Las incisiones se realizan de forma transversal a la extremidad en su cara anterior, y en forma longitudinal en su cara posterior, para preservar el colgajo de piel.
Incidimos la piel con un bisturí del nº15 hasta dermis inclusive (color blanco). Después inciamos la profundización en la grasa, de color amarillo, cambiando a utilizar el bisturí eléctrico. En éste nivel encontraremos las venas de la pierna. Las más pequeñas las podemos coagular con bisturí eléctrico, las más grandes habrá que ligarlas con clips o con ligaduras. También en este nivel encontraremos nervios sensitivos superficiales, como son el nervio safeno, el nervio sural y el nervio peroneo superficial. Estos nervios hay que identificarlos y seccionarlos lo más distal posibles, para luego trasponerlos hacia regiones profundas del muñón y que no sean dolorosos.
Alternativamente las incisiones pueden realizarse creando un colgajo posterior y un colgajo anterior en la piel.
Sección de los músculos
Los músculo se deben seccionar preservando cierta longitud muscular que nos permita cubrir la tibia y el peroné con abundante tenjido. Habitualmente dejaremos el doble de músculo que de diámtero de la extremidad en ese nivel.
Al cortar los músculos hay que tener en cuenta qué forma van a coger, y qué relación tienen loscompartimentos lateral, anterior y profundo para que podamos preparar una buena almohadilla
Osteotomía
Se trata entonces de cortar los huesos. Para eso recomendamos la sierra automática. El corte se realiza en el nivel que habíamos determinado previamente. Utilizando la sierra y refrigerando la zona con suero fisiolíigo, realizamos la osteotomía lo más transversal posible al hueso de la tibia. Mientras se realiza el corte hay que refrigerar el hueso para que no se queme. PAra ello utilizamos una jeringa de 20 ml y un abocath, y vamos suministrando gotas de suero. AL terminar de realizar el corte puede haber sangrado, pero en ningún caso utilizamos cera de hueso, ya que se puede infectar.
Una vez hecha la osteotomía hay que podemlar suavemente la punta del hueso. Así que realizamos un pequeño corte oblícuo en la porción más anterior de la tibia, para que quede más adaptada y no se clave en los músculos o en la piel.
Una vez terminada la osteotomía de tibia, podemos incidir los músculo alrededor del peroné, y realziar una osteotomía transversa de peroné 3 centímetro más alta que la de tibia.
Almohadillado
Una vez seccionadas todas las estructuras y puestas ligaduras en todas las arteria y venas de más de 3 mm de diámetro pordemo empezar a modelar el muñón. El modelaje del muñón comienza por la trasposición muscular desde posterior hacia anterior. El músculo sóleo y la porción más inferior de los gemelos pueden trasponerse hacia adelante para cubrir la tibia. Podemos realizar un anclado de estos músculo en la parte anterior de la tibia, hacia el periostio. También podemos reunirlo con la musculatrura anterior.
La trasposición anterior de los músculos es una de las maniobras más delicadas e importantes porque es fuente notable del dolor para el paciente. Así que debe realziarse midiendo la tensión que se coloca en los músculos. Debe haber tensión, pero no debe ser excesiva. Además es el momento de verificar que todos los nervios que s ehan seccionado queda bien tapados por músculo. Incluso se pueden suturas los nervios al músuclo en su profundidad.
Hay que tener presente que no podemos cubrir ni almohadillar la tibia con el tendón del triceps sural, ya qu eno proporciona suficiente almohadilla. Además hay que tener en cuenta que debemos dejar algún drenaje aspirativo, normalmente dejamos del nº10 entre el hueso y el músculo.
Una vez que hemos cubierto todas las prominencias óseas con una capa de músculo, podemos preparar la cobertura con la piel y la grasa de la región posterior, que también trasponermos hacia adelante. En este caso hay que aprovechar el almodadillado que nos proporciona la grasa de debajo d ela piel.
Cierre del muñón de amputación
Una de las zonas más delicadas a almohadillar es la cara anterior de la tibia. Esto s edebe a que la cresta d ela tibia, lo que coloquialmente se conoce como la “espinilla” tiene una piel muy fina por encima. Por eso nuestra recomendación es asegurar qu etambién aquí proporcionamos suficiente cobertura y tejido. Para ello lo que hacemos es desepitelizar el colgajo posterior de piel para poder introducirlo por debajo de la piel de la cresta tibial, de forma que que una buena capa de grasa y dermis entre la piel y la tibia.
Entonces una vez que hemos anclado la piel posterior debajo de la piel anterior de la tibia, podemos empezar a ajustar el cierre de la piel. Habitualmente se formarán “orejas de perro” a ambos lados de la tibia. Esto no lo podemos dejar así sino que debemos ajustar la piel y la grasa que quitamos de los laterales para que el muñón quede redondo. Si no lo hacemos el muñón quedará cuadrado. Cuando hemos corregido la piel de ambos laterales la cicatriz va cogiendo forma de una V muy suave y plana. Toda la ciatriz queda en la parte más anterior, mientras que la piel posterior será donde más se aopye el peso.
Todos los anclados de tejidos lo shacemos con hilo absorbible del nº0 o del nº 2/0. Despué sel cierre de la piel lo realizamos con hilo absorbible de 4/0. La sutura final de la piel se realiza con puntos colchoneros de prolene 3/0 alternando con grapas.
Si el diseño de los colgajos de piel fue con un colgajo anterior y otro posterior, habitualmente desepitelizamos el colgajo anterior y o cubrimos con el colgajo posterior para ganar almohadilla.
Vendaje del muñón
El vendaje del muñón al terminar la cirugía debe ser muy confortable. No es conveniente comprimirlo demasiado. Habitualmente colocamos tul y gasas estériles, luego compresas y vendaje de algodón, para terminar con un suave vendaje de crepé por encima de la rodilla. Una vez terminado podemos soltar el manguito torniquete de la isquemia.
Vigilaremos el vendaje los primero sminutos al soltar el torniquete ya que esta es una cirugía que puede sangrar abundantemente. Si se manchara mucho el vendaje podemos cambiarlo.
Postoperatorio de amputación de pierna
Tras la intervención, en los 3 o 4 primeros días se puede retirar el drenaje aspirativo y dejar un vendaje de confort. SI el vendaje aprieta o es doloroso, habrá que cambiarlo antes de ese tiempo. A las 2 semanas se pueden retirar los puntos de sutura. Hay que mantener el muñón con vendajes, sobre todo para el confort del paciente y que no roce la piel. Pero el vendaje no puede estar demasiado apretado.
Nosotros recomendamos retirar el vendaje a las dos semanas e iniciar terapias de masaje con crema hidratante. Conviene acostumbrar el muñón al tacto, hay que tocarlo en la profundidad y reentrenar la sensibilidad.
Durante el proceso postoperatorio la rodilla debe permanece en extensión. Hay que evitar que la rodilla permanezca doblada en flexión al estar el paciente sentado.
