La rotura espontánea del tendón extensor del pulgar es una de las lesiones degenerativas más llamativas que pueden afectar a este dedo.
El tendón extensor del pulgar, conocido en términos médicos como extensor pollicis longus (EPL) se puede romper sin un traumatismo aparente. Cuando el tendón extensor del pulgar se rompre ocurre que ya no podemos extender y elevar el pulgar.
Anatomía del tendón extensor del pulgar
El tendor extensor largo del pulgar ó EPL es el único tendón que eleva con fuerza la punta del pulgar. El tendón extensor corto del pulgar no realiza esta función ya que se inserta en la falange proximal del pulgar.
Se origina en el cúbito y se inserta en la falange distal del pulgar. Su músculo está inervado por el nervio interóseo posterior, rama motora del nervio radial.
Su tendón trascurre por la 3ª corredera del dorso de la muñeca, justo encima de la epífisis distal de radio, para girar en su corredera hacia el pulgar, por encima de la segunda corredera del dorso.
Por qué se rompe el tendón del pulgar
La rotura más típica del tendón extensor del pulgar se debe a la artritis reumatoide, en la que los efectos inflamatorios de la enfermedad, unida al tratamiento con corticoides y antiinflamatorios, favorece la rotura del tendón.
Otro motivo frecuente es la rotura por roce tras una fractura de hueso radio. Habitualmente ocurre en fracturas tratadas con escayola y en fracturas tratadas con placa y tornillos.
La situación menos comprendida pero no por ello menos frecuente es la rotura espontánea. Se pueden producir roturas espontáneas que limitan la extensión interfalángica del dedo pulgar.
Finalmente pueden ocurrir lesiones del tendón por traumatismos o por corte con cuchillo en accidentes caseros.
Tratamiento de la rotura de tendón
La rotura de tendón extensor del pulgar de una mano tiene buena solución siguiendo ciertas pautas conocidas.
Reparación directa del EPL
En caso de que la lesión se deba a un traumatismo o corte, el tendón del dedo se puede reparar directamente, cuidando la rehabilitación postoperatoria.
La sutura de los cabos se puede realizar de forma parecida a una sutura de tendón flexor. Habitualmente recomendamos que la sutura tenga al menos seis cabos de 4/0 pasando por la línea de la tenorrafia. Adicionalmente solemos acompañarla de una sutura epitendinosa de 6/0 para reforzar la sutura.
Reconstrucción de EPL desflecado
Cuando la rotura se ocurre de forma espontánea o por efecto tardío de fracturas o artritis, el tendón se encuentra muy debilitado, y habitualmente aparece con sus fibras deshilachadas (se dice que está desflecado). En estos casos no se puede suturar el tendón porque no tiene cuerpo donde puedan agarrar los hilos. Esto se debe a que las lesiones atriccionales desgastan el tendón en una longitud considerable, y ya no es posible unir los extremos.
Entonces suele ser necesario utilizar un tendón cercano que sustituya al tendón dañado, mediante una transferencia tendinosa.
Trasferencias tendinosas para EPL
Se trata de una intervención con mínimas incisiones que se realiza en régimen ambulatorio, anestesiando el brazo, y el paciente puede dormir en su domicilio.
Básicamente se trata de aportar movimiento por medio de otro tendón que pueda realizar una función similar.
Habitualmente la trasferencia tendinosa de primera elección en caso de rotura de EPL es la trasferencia del tendón extensor propio del dedo índice, también conocido como extensor indicis propius ó EIP. Esta trasferencia se escribe técnicamente como EIP–>EPL.
En resumen, el tendón extensor del ídice se secciona en su llegada al capuchón extensor del 2º dedo y se recupera por una incisión en la muñeca. Para distinguirlo del resto de tendones nos debemos fijar en el detalle de que es el tendón que tiene el vientre muscular más distal.
Una vez recuperado lo podemos cruzar hacia la zona donde está el EPL y podemos suturarlo con una técnica de entrelazado tipo Pulvertaft.
La tensión de esta susutra es importante para la rehabilitación. Nosotros solemos dejar el dedo extendido sin tensión, de tal manera que pueda flexionarse al llevar la muñeca hacia el dorso, y extenderse al flexionar la muñeca.
Después colocaresmos una férula con el dedo en extensión 3 semanas.
Rehabilitación del extensor del pulgar
Trascurridas las tres semanas podemos retirar la férula e iniciar ejercicios de flexibilización suave de la muñeca y el pulgar. Podemos iniciar la flexión suave del dedo, asistida por la otra mano.
Es normal que al principio cueste flexionar el dedo, pero se consigue la flexibilización durante las siguientes semanas.
Recomendamos no fumar en este tiempo por el riesgo de rotura.
Como cualquier trasferencia d etendón, esta traferencia tiene que recibir entrenamiento. Un tendón que antes hacía una función ahora debe hacer otra. Esto requiere un entrenamiento, y con el paso de las semanas es posible obtener una excelente función.
El paciente debe pensar en elevar el dedo índice y observará como en realidad se eleva el pulgar. Al principio los movmientos son poco perceptibles, pero según trascurren las semanas cada vez s epueden observar mejor. Todo es cuestión de insistir!
Complicaciones
Las complicaciones son poco frecuentes en esta cirugía. Es importante no fumar para evitar el fallo de la sutura y que se rompa el tendón.
Las adherencias o el exceso de tensión en la sutura son muy infrecuentes, y sueles ceder con el tiempo, las semanas de rehabilitación y los ejercicios suaves.
Referencias
Lee JH, Cho YJ, Chung DW. A New Method to Control Tendon Tension in the Transfer of Extensor Indicis Proprius to Extensor Pollicis Longus Rupture. Ann Plast Surg. 2015;75(6):607-609. doi:10.1097/SAP.0000000000000593