Postoperatorio de amputación de pierna

Tras la intervención, en los 3 o 4 primeros días se puede retirar el drenaje aspirativo y dejar un vendaje de confort. SI el vendaje aprieta o es doloroso, habrá que cambiarlo antes de ese tiempo. A las 2 semanas se pueden retirar los puntos de sutura. Hay que mantener el muñón con vendajes, sobre todo para el confort del paciente y que no roce la piel. Pero el vendaje no puede estar demasiado apretado.

Nosotros recomendamos retirar el vendaje a las dos semanas e iniciar terapias de masaje con crema hidratante. Conviene acostumbrar el muñón al tacto, hay que tocarlo en la profundidad y reentrenar la sensibilidad.

Durante el proceso postoperatorio la rodilla debe permanece en extensión. Hay que evitar que la rodilla permanezca doblada en flexión al estar el paciente sentado.

Círculo de no recuperación

Hay varias formas de que los pacientes no se recuperen tras una intervención, y suelen involucrar la depresión, el consumo d etabaco y el aumento de peso. Puede ser que esto realice un proceso como un cículo que impida al paciente la recuperación. Mantener el ánimo, no ganar peso y evitar el tabaco vana favorecer volver a caminar tras una amputación.

Dolor en amputación tras la cirugía

Tras realizar la amputación, hay que vigilar el nivel de dolor del paciente. El dolor puede venir de tres focos: el hueso, el músculo y el nervio.

A nivel del hueso hemos hecho un corte, y eso es muy doloroso, sobre todo en el envoltorio del hueso, o sea el periostio. Lo mejor para tratar el dolor de hueso es la medicación habitual analgésica y los derivados de la morfina. Es un dolor muy agudo pero que cede habitualmente con el paso de las horas.

El dolor a nivel del músculo es un dolor que se debe a la nueva forma que hemos dado a los músculos, y que hemos puesto en tensión de forma distinta a la que trabajaban originalmente. Es un dolor muy agudo y que los pacientes nos suelen contar como un tirón muscular. Este tipo de dolor es inmediato tras la cirugía y no cede con los analgésico habituales ni con la morfina. La manera más efectiva d etratar este dolor es con relajantes musculares derivado de benzodiazepina. Por ejemplo el diazepam en dosis de 5 mg intarvenoso es muy efectivo en estos casos, y el efecto es casi inmediato. Una vez que el músculo se ha relajado con el efecto del dizepam, se pued eir ajustando la dosis y a los pocos días lo habitual es que no necesite más medicación y se pueda retirar, una vez que el músculo ha cicatrizado con su nueva forma y se ha estirado lo suficiente. El dolor en el músculo es un dolor local, y no se extiende hacia la parte amputada. Por tanto hay que distinguirlo del dolor de miembro fantasma.

El dolor de nervio es bastante agudo también pero suele ser un dolor que se va estableciendo en los siguientes días y semanas tras la intervención. Al cortar los nervios hay que esconderlos bien profundo para que no estén en contacto con la piel del muñón ni se irriten en contacto con el hueso o con la zona más cercana a la punta. Habitualmente para prevenir este dolor nosotros realizamos una trasposición proximal del neuroma. Es decir, colocamos el muñón del nervio hacia una parte profunda más cercana a la rodilla, en contacto con el músculo profundo. EL dolor del nervio suele clamarse con medicación específica de tipo gabapentina o “lyrica”. Hay que distinguir si el dolor es un dolor típico, por un corte del nervio, o bien un dolor de miembro fantasma, que veremos más adelante.

Complicaciones de la amputación de pierna

Como todas las intervenciones, una amputación de pierna puede estar sujeta a complicaciones. Vamos a repasar aquí una lista de complicaciones que pueden ocurrir:

Hematoma: es una complicación inmediata y puede courrir por un sangrado dentro del muñón. Se previene mejor realizando control de sangrado de las arterias y la venas antes de cerrar el muñón. Nosotros recomendamos desinflar en manguito torniquete de isquemia durante 10 a 15 segundos antes de cerrar el muñon, y entonces aplicar electrocoagulación a los vasos que sangren. También recomendamos dejar colocado drenaje aspirativo del nº12 o nº 14 para evacuar el sangrado que pueda ocurrir. Habitualmente los muñones sangran al terminar la intervención, pero el hematoma no debe comprometer el cierre de las heridas.
Infección: es una complicación poco frecuente en nuestras manos. Si hemos observado infección del muñón de amputación cuando quedan restos de tejidos que no reciben suficiente sangre, y se produce una necrosis. También hemos observado infección cuando hay cuerpos extraños en el interior de la amputación, como por ejemplo hilo no absorbible tipo fiber-wire, o bien almohadillas de silicona. Nosotros nunca recomendamos almohadillar la punta de la tibia con prótesis de silicona ya que hay un riesgo muy alto de fracaso, con infección y exposición de la silicona.

Fallo de la herida: también se denomina dehiscencia de herida. Hay un fallo en el cierre y algunos puntos se pueden abrir. Esto puede ocurrir por infección o por hematoma, pero también puede ocurrir porque se haya dejado demasiado tejido dentro de la amputación o porque tengamos poca piel para cerrar el muñón. El cierre del muñón debe quedar ajustado, pero si queda demasiado tenso puede fallar.
Dolor: ya hemos comentado más arriba las causas del dolor y como manejarlas. Habitualmente el dolor debe ceder tras unas pocas semanas después de la intervención. Si el dolor continúa, entonces debe averiguarse la causa. Los motivos más típicos para que el dolor persista pueden ser por ejemplo un fallo en la cobertura del hueso, en el que no haya buenos tejidos para proteger el hueso que hemos cortado. Entonces el hueso queda muy cerca de la piel y se clava en la piel, produciendo dolor. En este caso habría que volver a operar para corregir los tejidos y almohadillar el hueso y que no choque con la piel. También el dolor se puede deber a que algún nervio de la pierna está cortado muy cerca de la piel o muy cerca del hueso, y al intentar adaptar la prótesis el nervio se comprime y duele. Estas son las dos causas más frecuentes de persistencia del dolor que nosotros nos hemos encontrado. Otra causa de dolor puede ser una osificación anómala. Esto significa que aparece hueso en un lugar distinto del normal. Hemos visto esta complicación porque es posible que el tejido que rodea al hueso permanezca tras cortar el hueso, y con el paso de las semanas o los meses empieza a “fabricar” hueso nuevo. En este caso se forma un hueso muy fino y puntiagudo que puede comprometer el apoyo, porque es como una aguja que se clava en la punta del muñón.

Cualquiera de estas complicaciones puede producir que el paciente no sea capaz de adaptar una prótesis, y por tanto no sea capaz de caminar. Cuando vemos un paciente que no es capaz de adaptar prótesis y empezar a caminar, debemos buscar este tipo de complicaciones y corregirlas.

Signos que deben alertar al paciente

El paciente debe alarmarse ante la aparición de un dolor súbito brusco en el muñón de amputación, diferente al dolor suave constante típico de después de la intervención.

Esto puede deberse al desarrollo de un hematoma o de una infección. El hematoma cursará con sangrado por los bordes de la herida. La infección cursará como hinchazón, piel roja, dolor al tocar la herida, o incluso salida de pus por los bordes de la herida.

En ambos casos debe contactar con su médico responsable para comuincarlo y tomar las medidas oportunas.

Precauciones que el paciente debe tener

Antes de la intervención recomendamos encarecidamente al paciente que deje de fumar. Este gesto es muy importante para evitar el fallo de la herida y que el muñón se complique.

Después de la intervención, además de seguir evitando el tabaco, recomendaremos al paciente que establezca medidas preventivas para la aparición de trombos en las venas de las piernas. Habitualmente recomendaremos la inyección diaria por debajo de la piel de enoxaparina durante 3 semanas.

¿Qué es el miembro fantasma?

El miembro fantasma es una de las cuestiones más importantes a tener en cuenta tras una amputación, pero antes vamos a definir de qué estamos hablado! Hay mucha confusión y muchos términos en el miembro fantasma!

Miembro fantasma: es la sensación que los pacientes tienen después de una amputación en la que parece que todavía conservan el miembro amputado. Es como si después de amputar el pie, todavía tuvieran sensación de que tienen el pie, o incluso sensación de que las sábanas rozan en el dedo gordo del pie. La presencia de miembro fantasma es una situación normal, y no requiere de medicamentos para mejorarlo. Es una situación que suele evolucionar, cada vez hacia menos, pero que puede persistir durante años. No es una sensación desagradable. Es como si el cerebro recordara lo que formaba parte de su cuerpo.
Dolor en miembro fantasma: es una sensación dolorosa en la parte que falta. Esto se suele deber a una irritación del nervio que hemos cortado y que llegaba a esa zona. Aparece típicamente cuando el nervio cortado queda muy cerca de la piel o cerca del hueso y se comprime. El dolor del miembro fantasma se puede tratar mejorando la causa qu Elo produce. Si hay un nervio que está causando el dolor es conveniente corregir la situación. Muchas veces suele ser una combinación de causas: un nervio demasiado superficial, con músculo y tejidos qu Eno los cubren bien y no están aportando suficiente almohadilla. Otro motivo de persistencia del dolor es un fallo en la circulación del muñón. El muñón doloroso puede ser un signo de fallo de la circulación, sobre todo en las amputaciones de causa vascular.

Tratamiento del dolor de miembro fantasma

El miembro fantasma puede cursar con dolor. Cuando aparece dolor es necesario realizar maniobras que lo puedan mejorar. De otra manera puede ocurrir que el paciente nunca llegue a adaptar prótesis.

El tratamiento consistirá en buscar la causa del dolor. Hay que entender cómo se ha realizado la amputación, qué forma tiene, averiguar el tejido de protección de almohadillado que hay, cómo están colocados los nervios cortados, si hay esquirlas óseas, cómo es la circulación sanguínea en el muñón, si el paciente fuma…

En cada una de estas circunstancias hay que poner la solución adecuada y corregir todos los problemas que pueda tener físicamente el muñón.

Una vez corregidos todos los problemas, si hay un dolor persistente entonces podremos valorar que el paciente acuda a una unidad del dolor especializada, donde pueda tratar su problema.

Es un error enviar a un paciente a una unidad del dolor a recibir tratamientos con medicación fuerte e incluso procedimientos invasivos sin tener claro que hemos hecho todo lo posible por mejorar la calidad del muñón.

Calidad de vida tras una amputación de pierna

Todos los factores que se han mencionado con anterioridad influyen en la calidad de vida tras la amputación. Pero particularmente dos de ellos van a ser fundamentales. El primero es la ausencia de dolor y el segundo la adaptación de prótesis.

La ausencia de dolor es fundamental a nivel funcional y psicológico. Es imprescindible para poder apoyar el muñón en el encaje de la prótesis. Además es psicológicamente necesario que no haya dolor, o el paciente puede deprimirse. Es muy típico que un paciente tenga dolor, entre en depresión, fume más, no adapte bien la prótesis no camine y además gane peso por permanecer poco activo. Es necesario romper este círculo que se inicia con el dolor.

Por lo tanto es muy importante que no haya dolor en el muñón para que el paciente pueda superar psicológicamente el trance de la amputación.