Lesiones de Nervios

Las lesiones de nervios de la mano es una cuestión seria que necesita tratamiento por especialistas dedicados. Te mostramos los principios básicos de las lesiones de nervio y la posibilidad de informarte sobre cada una de ellas.

Anatomía de los nervios

Los nervios periféricos se originan de neuronas que se encuentran en la médula espinal. La médula espinal pertenece al sistema nervioso central, no contiene células se Schwann, por lo que no se regenera. En cambio los nervios periféricos se constituyen por neuronas que están por fuera de la médula espinal y se encuentran apoyadas por células de Schwann, por lo que sí tienen potencial regenerativo.

De la médula espinal salen troncos nerviosos que se van combinando entre sí de diferentes maneras hasta que se forman los nervios principales. Esta estructura se llama plexo. En el caso del miembro superior hablamos del plexo braquial.

El plexo braquial es una estructura muy compleja y se requiere un grado avanzado de conocimiento para realizar cirugía sobre el mismo.

Nervios periféricos del miembro superior

Los tres nervios principales que llegan a la mano son el nervio radial, el nervio cubital y el nervio mediano.

Además de estos nervios, también llegan otros nervios menores que dan sensibilidad a diferentes zonas de la muñeca, y que provienen de ramas de dichos nervios principales. Son por ejemplo la rama cutánea sensitiva del nervio mediano, la rama cutánea sensitiva dorsal del nervio cubital, o también el nervio de Henle, que es la rama sensitiva cutánea volar del nervio cubital.

Principales lesiones de los nervios periféricos

Existen muchos tipos de enfermedades nerviosas, pero sólo algunas de ellas se pueden resolver mediante tratamiento quirúrgico. En general las lesiones debidas a un problema de la mielina necesitan tratamiento por un neurólogo.

Los mecanismos de lesión de los nervios periféricos son:

• Traumáticas, por ejemplo, un corte. Se soluciona reparándolo.
• Compresivas, como por ejemplo en el síndrome de túnel carpiano. Se soluciónan con cirugía de descompresión nerviosa.
• Espasticidad, debido a lesiones en el cerebro. Se solucionan mediante cirugía en la que se cambia la forma y el tamaño de los tendones y los músculos, o se cambia su posición y lo que hacen. Técnicamente se llaman miotomías y trasferencias tendinosas.
• Secuelas paralíticas, como por ejemplo en la tetraplejia. Se solucionan mediante trasferencias nerviosas y tendinosas.

Grados de lesión nerviosa

Los grados de lesiones en los nervios según la clasificación de Seddon (1943) son:

• Neuroapraxia, que es un bloqueo temporal de la conducción nerviosa.
• Axonotmesis, en la que se ha producido una lesión estructural interna variable del nervio, cuya recuperación también es variable.
• Neurotmesis, que es la lesión en continuidad del nervio, sin capacidad para la recuperación espontánea del mismo.

Existe una clasificación más moderna para valorar los grados lesionales de los nervios, descrita por Sunderland (1951):

• Primer grado, es una situación reversible por isquemia transitoria o neuroapraxia.
• Segundo grado, es una situación reversible  con degeneración axonal sin lesión endoneural
• Tercer grado, aunque existe lesión del endoneuro que precisará una regeneración, el perineuro queda indemne. Existirá fenómeno de fibrosis intraneural.
• Lesión de cuarto grado, similar al anterior pero de un nivel superior lesional, lo que implica la necesidad de reparación nerviosa o injerto. El cordón nervioso se encuentra en continuidad.
• Lesión de quinto grado, es una disrupción completa del nervio.

A esta clasificación Mackinnon ha añadido un sexto tipo que sería a combinación de distintos grados de lesión en la misma zona del nervio.

Capacidad de regeneración nerviosa

Existe una común tendencia a pensar que las lesiones de los nervios no se pueden reparar. ¿Por qué esta tendencia errónea? En algunos casos se debe a una cierta confusión que puede haber entre las lesiones del sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico.

Las lesiones del sistema nervioso central por el momento no pueden regenerar con intervención quirúrgica, mientras que las lesiones del sistema nervioso periférico si pueden regenerar tras una intervención.

Las lesiones del cerebro por un ictus, hipoximia, o de la médula espinal por una paraplejia o tetraplejia en su origen no tiene tratamiento quirúrgico por cirujanos de mano, sino que necesitan tratamientos por especialistas en neurología e intervencionismo neurovascular. En cambio sus secuelas sí se pueden tratar con técnica quirúrgica por cirujanos de mano.

Las lesiones del sistema nervioso periférico en cambio sí se pueden reparar en su origen por cirujanos de la mano. Ocurren sobre todo en las laceraciones y los síndromes compresivos. Los cirujano de mano también se ocupan de corregir las secuelas de otras lesiones como la parálisis del plexo obstétrico, la espasticidad o la tetraplejia.

¿Por qué regeneran las lesiones de los nervios y no las lesiones del cerebro o de la médula espinal?

La explicación es compleja, aunque se puede resumir en la presencia de un tipo especial de células en el sistema nervioso periférico, denominadas células de Schwann.

Las células de Schwann se encargan de la reparación de las fibras nerviosas tras una lesión, y sólo se encuentran en el sistema nervioso periférico, o sea, en los nervios. Recientemente se ha descrito que pueden existir células regenerativas en el sistema nervioso central, pero sólo a nivel del nervio olfatorio.

La aproximación de los cabos lesionados debe tener como objetivo maximizar la captura de axones nerviosos mediante la unión directa de los extremos. Los principios de reparación de los nervios periféricos (neurorrafia) con técnicas de microcirugía fueron establecidos por Hanno Millesi en 1973. Entre ellos se encuentran:

• Adecuada magnificación, de al menos ×4 con la ayuda de lupas de aumento o de microscopio óptico quirúrgico.
• Utilización de instrumental microquirúrgico y suturas de nylon de 9-0 y 10-0 interrumpidas.
• Preparación de los extremos mediante sección transversa.

El éxito de la reparación de las lesiones de los nervios depende a su vez de varios factores:

• nivel de lesión.
• tipo de lesión y su extensión.
• tipo de técnica utilizada.
• la anatomía fascicular en la zona de lesión.
• las condiciones fisiológicas del paciente.
• las destrezas técnicas

Lesiones nerviosas agudas y crónicas

El nervio periférico puede afectarse de modo agudo como por ejemplo por un mecanismo traumático, o bien puede sufrir lesión de forma crónica, generalmente de causa compresiva.

Neuropatías compresivas

Son situaciones en las que la afectacion del nervio se produce por un compromiso de espacio por donde discurre el nervio.

Las principales causas de neuropatia compresiva son:

• Atravesar un tunel osteofibroso (Canal retroepitroclear nervio cubital)
• Discurrir entre dos capas musculares
• Traccion a traves de una articulacion en movimiento (Nervio cubital retroepitroclear)
• Angulaciones extremas en articulaciones (Nervio mediano en la muñeca en flexión)
• Distorsion brusca de la anatomia (Nervio mediano en la fractura de Colles)
• Lesiones tumorales ocupantes de espacio (ganglión, músculo supernumerario, osteofito)
• Edemas de partes blandas que aumentan la presión de un compartimento ocupado por un nervio (Artritis reumatoide, embarazo, hipotiroidismo, diabetes)
• Compresión directa nerviosa (Síndrome del sábado noche )

Exploración clínica MOTORA

Existen músculos o grupos musculares que reciben inervación motora en exclusiva por un nervio periférico, por lo que si este, está afectado, este músculo lo manifestara con un deficit en su exploración.

Este fuerza muscular fue clasificada por Higuet en categorias, que posteriormente adoptó el «Bristish Medical Research Council» (1941):

• M0 Ausecia de contracción
• M1 Contracción sin movilidad articular
• M2 Movilidad que no se opone a resistencia ni a gravedad
• M3 Movilidad contra gravedad
• M4 Movilidad contra resistencia
• M5 Movilida NORMAL

Exploración clínica SENSITIVA de una afectación nerviosa

Las distintas formas de sensibilidad deben ser exploradas, ya que al igual que la motricidad, cada nervio periférico tiene unas areas propias de recogida de informacion sensitiva.

Se debe valorar la sensibilidad térmica, sensibilidad dolorosa y la sensibilidad al tacto ( Filamentos de Semmes-Weinstein / Prueba de Weber con sensiómetro de Mannerfelt-Ulrich )

Regeneración nerviosa

La monitorización de las reparaciones de nervio periférico se asienta en la evolución del signo de Tinel durante el periodo de recuperación.

Tras la neurorrafia las fibras nerviosas en regeneración avanzan cruzando la línea de suturas transcurridas tan sólo 24 horas. El signo de Tinel progresa a una velocidad que oscila entre 0,5 y 3 mm/día. Esta progresión se puede evaluar si el nervio se encuentra localizado en el tejido subcutáneo. La percusión de los axones en crecimiento es fácil y produce el típico dolor en forma de calambre sobre el territorio tributario del nervio que estamos explorando.

En primer lugar se recuperan las fibras amielínicas y las fibras mielínicas más finas, restaurando la sensación de temperatura y dolor.

Al mismo tiempo la inervación simpática promueve el retorno de la sudoración, por lo que la piel glabra presente en palmas y plantas deja de presentar apariencia agrietada, resbaladiza y seca. Seguidamente retorna la percepción por medio de los corpúsculos de Meissner, detectando estímulos vibratorios de 30 Hz y luego la sensibilidad de movimiento, tacto constante y por último la vibración de 256 Hz.

Finalmente los músculos comienzan a presentar tono, para después presentar contracción voluntaria y finalmente retorno de la potencia de contracción. La reinervación inicial se sigue de una mayor densidad de reinervación.

El resultado final depende de la densidad de reinervación y se alcanza aproximadamente 30 meses después de la reconstrucción.

Estudios de electromiografía

Después de una reparación nerviosa o de una descompresión quirúrgica de un nervio, las pruebas electrodiagnósticas (EDX) deben solicitarse juiciosamente y deben ser interpretados con precaución.

La presencia de conducción nerviosa no se relaciona con la densidad de reinervación. Si bien el electromiograma puede detectar reinervación antes de que ésta sea clínicamente visible, la evidencia de recuperación EDX no implica una recuperación clínica futura.

Recuperación de la sensibilidad

El retorno de la sensibilidad es fundamental para la recuperación de una lesión en la mano. No sólo para que las cosas vayan bien después de la cirugía, sino sobre todo durante la rehabilitación. Por ejemplo un dedo insensible puede tener problema con los tendones, con las articulaciones, problemas de contacto y quemaduras, y también problemas de trofismo, ya que parece que el dedo adelgaza y se atrofia.

Por otra parte un dedo doloroso puede ser inservible para el paciente. Nunca hemos tenido ningún paciente que presentase un dedo doloroso que no pudiera ofrecerle algún tratamiento. Hemos oído a algunos cirujanos quejarse de la dificultad de tratar un dedo doloroso, en algunos casos llegando a la amputación. Afortunadamente nunca hemos tenido que alcanzar a ese punto, y siempre he podido encontrar alguna solución para las molestias.

Tratamientos en las lesiones nerviosas

Observación y ver evolución

Si el mecanismo lesional ha sido de baja energía o corta duración, entonces evolucionará hacia una recuperación espontánea de la conducción del bloqueo de conducción o una desmielinización segmentaria.

El seguimiento del Tinel nos permitirá ir viendo cómo avanza la recuperación nerviosa.

Habitualmente existe un retardo de unas cuantas semanas antes de observar el avance en forma de Tinel, desde el area lesionada.

Revisión quirúrgica precoz

La exploración quirúrgica precoz se realiza cuando se ha producido por un mecanismo lesional de alta energía o el mecanismo lesional ha provocado una herida abierta.

Esta exploración precoz permite preparar o injertar el nervio dañado.

Para este tipo de revisiones quirúrgicas de nervios existe un estimulador intraoperatorio que nos permite valorar la conducción motor del nervio, ya que al estimularlo, provocará una contracción del grupo muscular.

Reparación nerviosa

Para realizar la la reparación nerviosa precisaremos material micro quirúrgico (medios de magnificación, material microquirúrgico , sutura especiales).

Detalles de la técnica de reparación nerviosa

La magnificación óptica es necesaria para poder realizar una reparación de calidad, ya que los nervios tienen un tamaño muy pequeño.

Para poder enfrentar bien los cabos de las lesiones de los nervios es necesario que se puedan visualizar correctamente, y ésto se consigue de forma suficiente con lupas de aumento de baja visión.

Las suturas más finas son necesarias para no estropear los nervios y producir una cicatrización excesiva que impida el crecimiento de las fibras. Sólo cuando podemos enfrentar perfectamente los cabos nerviosos, podemos reparar la lesión de forma homogénea, logrando el mejor resultado. Nosotros recomendamos suturas de nylon 8/0 y 9/0.

Cómo realizar la neurorrafia

La primera sutura a dar debe ser intencionadamente holgada para afinar la alineación fascicular con las siguientes suturas. Después se debe corregir la presencia de fascículos evertidos fuera de la neurorrafia.

La sutura continúa mediante técnica epineural, es decir suturando la capa más externa del nervio.

La tensión en la reparación de las lesiones de los nervios afecta negativamente a la regeneración. En el momento de la reparación debe evaluarse la tensión y plantear la necesidad de interponer injertos de nervio. Las reparaciones nerviosas deben poder moverse sin tensión, y conviene verificar este aspecto incluso durante la intervención.

Los extremos nerviosos pueden ser disecados a lo largo de 2 cm para lograr una sutura sin tensión. La elección entre reparación primaria o mediante interposición de injertos de nervio se discute más adelante.

Realizamos una oposición lo más perfecta posible de los estremos nerviosos sin tensión, reorientando los fasciculos y sin necesidad de realizar suturas perinineurales. El mantenimiento de los extremos nervisos reparados se puede realizar con microsuturas epineurales o con cola de fibrina.

La mejor reparación de nervios

La cuestión sobre qué tipo de técnica es superior todavía está sujeta a debate y no existe un estudio que haya podido dar respuesta al mismo.

Reparación fascicular

Entre las ventajas de la reparación fascicular se encuentra la mejor oportunidad de guía mediante alineación quirúrgica. Si no se logra la concordancia los fascículos reparados, la recuperación podría no conseguirse. Entre sus desventajas se encuentra la limitación técnica por la necesidad de mayor manipulación y mayor cicatriz, la distorsión de los fascículos por topografía alterada o no concordante y el sangrado, edema o cicatriz acompañante en los muñones.

En casos concretos como la lesión de la rama motora del nervio cubital a nivel de la muñeca, la reparación fascicular se debe intentar siempre ya que la topografía fascicular es favorable y fácilmente reconocible y a falta de una correcta reparación no habrá regeneración clínicamente notable.

Reparación epineural

Es la reparación más típica, y consiste en la alineación de la capa más externa del nervio teniendo en cuenta la posición de los vasa nervorum. Este tipo de reparación dejar los fascíuclos sueltos dentro de la neurorrafia, y existe un riesgo potencial de que la alineación de los fascículos sea incorrecta.

Como ventaja tiene la mayor facilidad técnica y la menor disrupción quirúrgica sobre la disposición de los fascículos.

Injerto de nervio

Son necesarios los injertos nervioso cuando la reparación nerviosa tiene demasiada tensión o cuando se ha demorado la cirugía y se ha producido una retracción y fibrosis de los extremos del nervio.

Los donantes nerviosos más habituales los podemos obtener de los nervios surales, del nervió cutáneo aantebraquial lateral y del nervio interóseo posterior.

Tubulizacion nerviosa

Cuando no realizamos injerto nervioso, pero existe un defecto segmentario , otra técnica que se puede utilizar , es crear un espacio tubular entre ambos extremos del nervio, para que este regenere a traves de él.

El material para esta tubulización puede ser autólogo ( del propio paciente ), con un segmento venoso de la misma longitud y grosor; o bien heterologo ( donante ) con musculo congelado deshidratado ; o bien, sintetico biodegradable.

Neurotización o transferencia nerviosa

Aunque es una práctica habitual de las lesiones de plexo braquial también es posible su utilización en las lesiones de nervio periférico

Consiste en utilizar en un nervio sano para conectarlo directamente a un nervio lesionado, lo más próximo a su zona diana , de este modo la conducción-regeneración avanzara a través de un nervio sano.

Neurolisis

Se trata de realizar su liberación que la fibrosis que se produce alrededor del nervio tras una lesión que impide o disminuye la conducción nerviosa. En ocasiones tras esta liberación del nervio es conveniente realizar una envolura antiadhesion con fibrina sintética o bien con una envoltura venosa ( Técnica Vein Wrapping ).

Transferencia tendinosa

Permite la recuperación solo del deficit motor.

Consiste en utilizar el extremo tendinoso de un músculo sano como donante para realizar la fuerza contractil necesaria para movilizar un músculo que ha quedado con un déficit por la lesión nerviosa motora.

Unimos un musculo sano a un musculo enfermo, es un sistema simple de tracción.

Según cuando lo realicemos, puede ser precoz o tardío, según la esperanza de recuperación que tenga el nervio lesionado.

Cuando planteamos una transferencia tendinosa, debemos observar que no existen impedimentos a la hora de realizarla porque si no, no podemos asegurar que vaya a provocar una mejoría para el paciente después de realizarla.

El paciente debe ser consciente que va a exigir un esfuerzo extra la rehabilitación de esta intervención, y la vamos a realizar relativamente pronto tras la intervención.

No debemos realizarla sobre tejido inflamatorio, con heridas o con mala cobertura de la transferencia.

Una contraindicación relativa es la presencia de dolor, aunque numerosos estudios, concluyen que disminuye el dolor o molestias tras la realización de la misma, siempre que la causa fuera la disminución de movilidad por la musculatura ausente. Existen reglas generales a la hora de plantear una transferencia tendinosa.

El paciente debe ser conocedor que la transferencia muscular no va a mejorar en nada la clínica sensible.

Los principios generales a la hora de plantear una transferencia tendinosa

• Fuerza relativa por unidad motora: cada músculo tiene una fuerza por unidad de superficie, por lo que debemos comparar siempre donante y receptor, para que guarden cierta relación
• Amplitud de movimiento: No todos los musculos tienen la misma excursión para lograr su función. Por ejemplo APL o EPL tienen una excursión de 3 centimetros, mientras que un FDS serán 6 o 7 los centímetros de excursión. Debemos utilizar músculos con más o menos las mismas excursiones ( receptor y donante )
• Vector de dirección: Debemos tener en cuenta la dirección que va a adoptar nuestro nuevo tendón.
• Punto pivote: Al cambiar de trayectoria un tendón debemos valorar si los giros o ángulos, nos benefician o los buscamos intencionadamente para redireccionar el vector de movimiento
• Punto de inserción o tenodesis: Valoraremos en que punto anatómico nos interesa tener el punto de tracción ,ya que un mismo tendón puede realizar una aproximación o antepulsión según cambiemos de lateral a anterior su inserción.
• Integridad de la unidad motora: No se debe utilizar una unidad motora para realizar dos funciones, porque probablemente no podrá realizar bien ninguna de las dos. Una unidad , un movimiento.
• Movimientos sinérgicos : La tranferencias tendinosa debe ser sinérgica al movimiento que queremos realizar, por ejemplo, utilizamos el donante FCR para EDC o ECRB porque en el movimiento intuitivo para coger algo, extendemos involuntariamente la muñeca y los dedos antes de prender el objeto.

Preguntas frecuentes:

Referencias:

Dy CJ, Aunins B, Brogan DM. Barriers to Epineural Scarring: Role in Treatment of Traumatic Nerve Injury and Chronic Compressive Neuropathy. J Hand Surg Am. 2018;43(4):360–367. doi:10.1016/j.jhsa.2018.01.013

Wang Y, Zhu s. Transfer of a branch of the anterior interosseous nerve to the motor branch of the median and ulnar nerve. Chin Med J 1997; 110:216-9.

Mackinnon S. Nerve repair, grafting, and nerve transfer. Clin Plastic Surg 2003; 30; 203-221