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Lesiones del Nervio Mediano

El nervio mediano es uno de los nervios principales de la mano. Controla movimientos de los tendones del antebrazo y de los músculos de los dedos, y además es el nervio que recoge la sensibilidad del pulgar, índice y dedo medio.

Anatomía del nervio mediano

Procede de dos raíces, una del tronco secudario anteroexterno (C6 , C7) y otra del tronco secundario anterointerno (C8 , D1) del plexo braquial.

El recorrido del nervio mediano se situa por delante de la arteria axilar, en su descenso hacia la celda anterointerna del brazo, buscando el canal bicipital interno.

Anatomia del codo
Visión anterior o volar del antebrazo y brazo a nivel del codo. NR Nervio Radial NC Nervio Cubital NM Nervio Mediano H Húmero C Cúbito R Radio AR Arteria Radial AC Arteria Cubital

En este canal se sitúan por dentro de la arteria humeral, recubierto por la expansión aponeurótica del bíceps.

El antebrazo pasa entre las dos cabezas del músculo pronator teres PT (pronador redondo).

Pasa por debajo de la arcada fibrosa del FDS y cruza por delante de la arteria cubital, buscando alojarse por la cara más profunda del músculo FDS hasta llegar a la muñeca.

A nivel de la muñeca pasa por debajo del ligamento anular anterior del carpo y al salir del túnel carpiano se divida su ramas terminales.

Músculos inervados por el nervio mediano

A lo largo de su recorrido, el nervio mediano va inervando a la siguiente musculatura y a nivel volar del antebrazo tiene una rama motora terminal con denominación propia (nervio interoseo anterior que discurre con la arteria del mismo nombre):

  • PT (Pronator Teres) o pronador redondo
  • FCR (Flexor Carpi Radialis)
  • PL (Palmaris Longus) o palmar largo
  • FDS (Flexor Digitorum Superficialis) o flexor superficial de los dedos
  • APB (Abductor Policis Brevis) o separador corto del pulgar
  • OP (Opponens Policis) u oponente del pulgar
  • LUMBRICALES 1,2 DEDO
  • PQ (Nervio interoseo anterior) Pronator Quadrado o pronador cuadrado
  • FDP 2,3 (Nervio interoseo anterior) Flexor Digitorum Profundus 2 y 3 dedo o flexor profundo de los dedos
  • FPL (Nervio interoseo anterior) Flexor Policcis Longus o flexor largo del pulgar

Lesión por compresión del nervio mediano

El cuadro compresivo más frecuente a nivel del nervio mediano se produce a nivel de la muñeca provocando el sindrome del tunel carpiano (STC ).

El cuadro clínico asocia parestesia / anestesia (adormecimiento) del pulgar, 2º, 3º y mitad radial del 4º dígito; llegando incluso a sufrir atrofia de la musculatura de la primera comisura.

Existen otros cuadros compresivos del nervio mediano más proximales a la muñeca , con los que se debe establecer el diagnóstico diferencial, como son,  Sindrome Pronador y la compresión del Nervio interoseo anterior .

Compresión proximal o Síndrome pronador redondo

Las lesiones por compresión proximal del nervio mediano, pueden ser debido a varias causas, dando un cuadro aparentemente similar aunque con alguna peculiaridad dependiendo de la causa lesional.

Desde que inicia su recorrido antes de llegar a nivel de la fosa antecubital medial por donde accede el nervio mediano al antebrazo, puedes ser comprimido a varios niveles:

  • Espina ósea supracondilar que es el inicio o anclaje del ligamento de Struthers, esta es posible diagnosticarla mediante una radiología simple, y puede provocar molestia a la palpación directa en el área supracondilar medial del brazo.
  • Ligamento de Struthers, que es la fascia que conecta el epicóndilo medial del codo con el húmero.
  • Lacertus fibrosus, que es la fascia o expansión del músculo biceps.
  • Pronator Teres o pronador redondo, con la división fascial de su origen superficial y profundo; de aquí su denominación general del cuadro
  • Arco de origen del músculo FDS

Los datos que nos ayudan a diferenciarlo respecto al STC pueden ser, que no suele tener aumento de la clínica nocturno, localización del Tinel proximal a la compresión, es decir a nivel de la fosa bicipital medial no sobre el túnel del carpo, test de Phalen es negativo.

Un modo de diagnostico clínico, es provocar el aumento de la clínica mediante la flexión, contra resistencia, de la interfalángica proximal del 3 dedo con el antebrazo en pronación con el codo en extensión.

Las pruebas diagnosticas a realizar, van en función de la sospecha diagnostica (RNM , ECO , EMG).

Si existe una lesión ocupante de espacio ( tumoral, ósea, sinovitis ) o clínica motora, se debe realizar una revisión quirúrgica para liberar el nervio.

Síndrome interósea anterior

También es conocido como Síndrome de Kiloh-Nevin.

Este nervio, como hemos indicado anteriomente, tiene su diana en el FDP (indice) , FPL y PQ.

El signo clínico diagnostico , es la imposibilidad de realizar la forma de un circulo o una “O” entre el pulgar y el indice (tocar o unir punta con punta); además , tampoco pronar contrarresistencia con el codo en flexion (para anular la acción del PT).

Si el inicio del cuadro ha sido espontáneo y no existe ninguna masa ocupante de espacio en la RNM o ECO, mantendremos una actitud expectante y de observación varios meses.

Si no existe recuperación tras varios meses, se deberá plantear la transferencia tendinosa.

Neurotizaciones del nervio mediano

En los deficits exclusivos de pronación, la neurotización mediante las ramas del nervio radial para el extensor carpi radialis brevis (elección) y para el supinador transfiriéndolas a las rama para el PT pronator teres y al nervio interóseo anterior.

La neurotización distal de la rama tenar del nervio mediano con la porción terminal del nervio interóseo anterior mediante la movilización de la porción terminal del nervio interóseo anterior a nivel del músculo pronador cuadrado ya que tiene de una longitud suficiente para su anatomosis sin injerto nervioso.

Transferencias tendinosas para la lesión del nervio mediano

La afectación funcional más severa a nivel de la mano cuando existe una lesión del nervio mediano, es la imposibilidad para oponer el pulgar al resto de la mano o dedos, lo que nos diferencia de la mano de un primate.

A esta transferencia se la denomina OPONENTEPLASTIA y se puede realizar mediante varias técnicas, en la que realizamos el nuevo anclaje del donante sobre metacarpiano del pulgar en su tuberculo del abductor. De este modo, al contraerse el músculo donante traccionará con el vector de la oposición. Las técnicas más utilizadas son:

  • Tecnica de Camitz: utilizamos como donante el tendón del PL con una prolongación de fascia palmar (Existe un 7% de los pacientes con ausencia congénita de PL)
  • Transferencia de Huber: utilizamos como unidad motora el músculo ADm
  • FDS 4º dedo mediante una polea en el FCU o la fascia palmar
  • Tecnica de Burkhalter: transferencia de extensor indicis proprius (EIP)

Cuando la lesión del nervio mediano es alta, la opcion de la transferencia que realizaremos, será Huber o EIP; ademas de tranferencia de BR a FPL y FDS III-IV a FDP II -III.

Lesión sensitiva del nervio mediano

Lesion del nervio digital comun del 2º espacio
Lesion del nervio digital comun del 2º espacio que deja sin sensibilidad la 2ª comisura

A este tipo de lesión se le denomina “Mano Ciega” porque deja de haber sensibilidad en el pulgar, indice, medio y la mitad radial del 4º dedo; con lo que las posibilidades de lesiones accidentales por falta de tacto, son altisimas.

Otra rama terminal nerviosa sensible del nervio mediano es la rama cutáneo palmar (sale 5 cm por encima del pliegue transversal distal de la muñeca entre el PL y FCR), siendo una lesión yatrogénica frecuente en algunas cirugias (ORIF radio , STC) dejando una anestesia de la zona de la eminencia tenar, y lo que es más importante y mórbil, un neuroma doloroso a nivel de la sección nerviosa.

Rehabilitación del nervio mediano

Como cualquier lesión nerviosa requiere rehabilitación pasiva de la musculatura paralizada mientras esta se encuentra en fase de regeneración nerviosa.

Las articulaciones implicadas en los extremos paralizados deben movilizarse para que no queden rígidas mientras se recupera la lesión nerviosa.

En el caso del nervio mediano, la musculatura implicada en la mano esta localizada en la eminencia tenar, por lo que debemos movilizar pasivamente la columna del pulgar para que no genere rigideces en el periodo agudo y subagudo.

Preguntas frecuentes

¿ Cuales son las neuropatias mas frecuentes del nervio mediano ?

Las neuropatias mas frecuentes que afectan al nervio mediano, podemos dividirlas en tres cuadros: las lesiones por compresión proximales , el síndrome interóseo anterior y el síndrome del túnel carpiano.

¿Cuál es la neuropatía compresiva más frecuente del nervio mediano?

La neuropatía compresiva más frecuente del nervio mediano es el síndrome del túnel carpiano o del túnel del carpo, a nivel volar de la muñeca.

Referencias

Nerve injuries of the upper extremity and hand Lars B. Dahlin, Mikael Wiberg EFORT Open Rev. 2017 May; 2(5): 158–170.  Published online 2017 May 11. doi: 10.1302/2058-5241.2.160071 PMCID: PMC5467675

Advances of Peripheral Nerve Repair Techniques to Improve Hand Function: A Systematic Review of Literature P Mafi, S Hindocha, M Dhital, M Saleh Open Orthop J. 2012; 6: 60–68.  Published online 2012 Feb 23. doi: 10.2174/1874325001206010060 PMCID: PMC3293170

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