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Lesión del Nervio Radial

Anatomía del nervio radial

Está formado por la división posterior de los tres troncos primarios del plexo braquial ( C6 C7 C8 D1 )

Inicialmente discurre por detrás de la arteria axilar para descender por la cara posterior del húmero, en intimo contacto a nivel de su diafisis desde dentro hacia fuera, luego asciende al codo a traves de la corredera bicipital externa donde se divide en sus tres ramas terminales.

Ramas terminales del nervio radial

Una vez está situado en la corredera bicipital externa, da tres ramas terminales

  • Anterior , Sensitiva , por debajo del músculo supinador largo y por fuera de la arteria radial
  • PIN ( Nervio Interoseo Posterior ) Posterior , Motora, se introduce en el músculo supinador corto pasando por debajo de la Arcada de Frohse, situandose entre las dos cabezas del supinador corto en contacto con la cabeza del radio hacia la celda posterior donde da ramas motoras para los músculos de esta celda y finalmente discurre por la cara posterior de la membrana inteosea dando ramas sensibles para la muñeca.

Musculos que dependen del nervio radial

La musculatura dependiente del nervio radial es la extensora de codo , extensora de los dedos y extensora de la muñeca.

Distinguimos dos niveles de afectación, radial alta y radial baja, cuando solo se afecta el PIN.

Nervio Radial:

  • Músculo Triceps
  • Ms Braquioradialis
  • Músculo ECRL ( Extensor Carpi Radialis Longus )

Nervio Interoseo posterior:

  • Músculo ECRB ( Extensor Carpi Radialis Brevis )
  • Ms Supinador
  • Músculo ECU ( Extensor Carpi Ulnaris )
  • Ms Extensor digitorum
  • Músculo APL ( Abductor Pollicis Longus )
  • Ms EPL ( Extensor Pollicis Longus )
  • Músculo EPB ( Extensor Pollicis Brevis )
  • Ms EIP ( Extensor Indicis Propius )

Cuadros clínicos de afectación del nervio radial

El sindrome compresivo de nervio periférico más frecuente, se localiza a nivel del antebrazo, en el paso de uno de sus ramas ( nervio interoseo posterior ) a través de la musculatura ( Arcada de Frohse ).

Traumatismo sobre el nervio radial

La lesiones del nervio radial se suelen deber a traumatismos directos sobre el nervio y a fracturas del hueso húmero, y cursan con dificultad o imposibilidad para la extensión de la muñeca y los dedos, con afectación de la movilidad de la mano. Este tipo de lesiones suele afectar tanto a la parte que se encarga del movimiento como a las zonas de sensibilidad, como los dedos pulgar e índice principalmente. Es necesario evaluar detenidamente el movimiento de los dedos tras la lesión.

Las lesiones del nervio radial en el brazo tienen peor pronóstico porque afectan al nervio más en profundidad y lesionan la parte que se encarga de mover los dedos. Las lesiones del nervio radial que cursan con heridas se benefician de revisar la situación del nervio en el mismo momento de la urgencia. Cuando la parálisis radial ocurre después de un traumatismo sin herida, se suele esperar 8 semanas a ver si hay algo de recuperación. Si no se observa recuperación es necesario comprobar quirúrgicamente la situación del nervio. En estas ocasiones suele ser necesario utilizar injertos de nervio para evitar la zona de cicatriz del nervio.

La cirugía de injertos de nervio, así como la de transferencia de tendones, se puede realizar en régimen de ingreso de un día. Después de la intervención es necesario colocar una férula de yeso durante tres semanas hasta lograr la cicatrización de los nervios o tendones. Los resultados de la reparación nerviosa y de la cirugía de tendones suelen ser muy favorables, y los pacientes notan una gran mejoría de su situación.

Paralisis Radial Alta

Este tipo de afectación radial alta se produce por una alteración a nivel del nervio radial desde su formación en el plexo braquial hasta su división en su ramas terminales.

Las causas más frecuentes son:

  • Parálisis por muletas axilares (Presión directa sobre la axila)
  • Parálisis del sábado noche
  • Lesión iatogrénica (placa de osteosíntesis)
  • Por tracción (Fractura oblicua distal de húmero)
  • Lesiones tumorales en continuidad con el recorrido radial

El tratamiento de este tipo de afectación radial alta depende de su origen. En el caso de lesiones por compresión, se debe observar, ya que la recuperación se estable desde horas después hasta semanas o meses; en caso de no recuperarse, plantearíamos transfencias tendinosas.

Cuando el origen es una fractura de húmero de baja energía y no se prevee tratamiento quirúrgico, nos esperamos entre 6-12 semanas para realizar una EMG. Si, por el contrario, el mecanismo ha sido de alta energía, o va a requerir tratamiento quirúrgico, entonces realizaremos la exploración quirúrgica del nervio radial.

Compresión nervio interoseo posterior

Las causas que descartamos con la presencia de la parálisis del PIN son:

  • Compresión en el túnel radial
    • Bandas fibrosas anteriores por delante de la cabeza del radio
    • Borde proximal del ECRB
    • Arcada de Frohse ( Borde proximal del musculo supinador )
    • Borde distal del músculo supinador )
    • Arcada recurrente vascular
  • Compresión externa (Lesiones tumorales como lipoma , Sinovitis articulación radiocubital proximal o radio capitelar )
  • Iatrogénica (Reinserción arrancamiento tendón distal del bíceps )
  • Neuritis Braquial (Síndrome de Parsonage-Turner

El diagnostico diferencial con la parálisis radial alta se establece porque en este caso esta preservada la extensión de la muñeca, aunque con cierta desviación radial, gracias a la acción del ECRL, cuya inervación es proximal a la salida del PIN.

Los estudios complementarios exigen una prueba de imagen de la corredera bicipital externa (ecografía o RNM) y EMG.

Dependiendo de la causa, el tratamiento expectante durante aproximadamente 12 meses en las sospechas de neuritis; la revisión quirúrgica es el tratamiento de elección para realizar la apertura del túnel radial; en el caso de la nula recuperación, plantearíamos las transferencias tendinosas.

Síndrome del túnel radial

Esta entidad está cuestionada por algunos colegas de la comunidad científica, pero se basa en la ese decía de él fibras sensitivas dentro del ECRL interósea posterior

Los síntomas que refiere paciente son molestias o dolor a nivel de la musculatura epitroclear, por lo que puede confundirse o coexistir con el codo de tenista.

Estas molestias aumentan en la zona con la movilización activa de esta musculatura extensora o cuando se realiza contraresistencia la extensión de la muñeca, extensión del 3 dedo o con la supinación.

No existe clínica motora.

No existe una prueba diagnóstica específica, ya que la EMG es normal.

En el tratamiento varía desde la observación y tratamientos antiinflamatorios similares a los del codo de tenista, hasta el tratamiento quirúrgico cuando el cuadro clínico se mantiene.

Sindrome Wartenburg

La causa es la compresión del nervio radial superficial en su salida por el borde radial de tendón del músculo braquirradialisel cuando emerge hacia el plano subcutáneo a nivel del antebrazo.

El origen puede ser espontaneo, por la compresión del reloj en la muñeca, muñequeras deportivas mantenidas.

El diagnostico diferencial se realiza con el Síndrome de DeQuervain, con el síndrome de entrecruzamiento y con la rizartrosis.

En la exploración presenta Tinel positivo a su percusión ( superior al lado contralateral sano ) y un déficit de conducción en la EMG.

El tratamiento varía desde retirar las muñequera o reloj, hasta el tratamiento descompresivo quirúrgico.

Pronóstico en la lesión del nervio radial

Las lesiones del nervio radial en el brazo tienen peor pronóstico porque afectan al nervio más en profundidad y lesionan la parte que se encarga de mover los dedos.

Las lesiones del nervio radial que cursan con heridas se benefician de revisar la situación del nervio en el mismo momento de la urgencia.

Cuando la parálisis radial ocurre después de un traumatismo sin herida, se suele esperar 8 semanas a ver si hay algo de recuperación.

Si no se observa recuperación es necesario comprobar quirúrgicamente la situación del nervio. En estas ocasiones suele ser necesario utilizar injertos de nervio para evitar la zona de cicatriz del nervio.

En el peor de los casos, en lesiones que ocurrieron hace más de un año, la reparación del nervio ya no logra recuperar la función, y entonces, es necesario utilizar otros tendones para dar movimiento a los dedos, transferencias tendinosas.

Neurotizaciones frecuentes del nervio radial

El nervio radial es el nervio que tiene mayor probabilidad de reparación con éxito mediante neurotizaciones distales, por encima del nervio mediano y cubital.

A nivel proximal en el antebrazo se realizan las transferencias de las ramas del nervio mediano para el músculo FDS flexor digitorum superficialis y el FCR flexor carpi radialis para reinervar al ECRB extensor carpi radialis brevis y al nervio interóseo posterior,

Transferencias tendinosas para las parálisis en la lesión del nervio radial

Cuando tenemos una parálisis por lesión del nervio radial , no es necesario fijar (artrodesar) la muñeca, ya que otros tendones pueden ayudar a extender la muñeca, así como el pulgar y el resto de dedos.

EXTENSIÓN DE MUÑECA

Si la parálisis radial es baja, sin afectación ECRL, es posible ulilizar este para reanclarlo distalmente a la base del 3º o 4º metacarpiano, o a la propia inserción del ECRB , buscando centrar el eje de tracción en la muñeca, para que no se desvie ni a radial ni a cubital cuando se extienda.

Si la parálisis radial es baja o bien no existe ECRL, utilizaremos el Pronator Teres (PT) con una extensión de periostio para realizar la transferencia al ECRB.

EXTENSION DE DEDOS (METACARPOFALANGICAS )

Para la extensión de dedos existen varias alternativas, es decir , dependiendo si existen lesiones asociadas a otros nervios ( mediano o cubital ) o bien si ha sido una herida abierta que ha lesionado otra musculatura idónea para transferenciar.

El “gold estándar” es realizar transferencia de Flexor Carpi Ulnaris ( FCR ) para motorizar EDC y EPL.

Existen dos alternativas mas, Flexor Carpi Ulnaris (FCU) a EDC, o Flexor Digitorum Superficialis FDS del 3 y 4 dedo para EDC

ABDUCCION O SEPARACIÓN DEL PULGAR

La separación del pulgar la obtenemos realizando la transferencia de FCR a APL o Palmaris Longus (PL) a APL.

¿ Donde se realizan estas intervenciones quirúrgicas para la lesión del nervio radial?

La cirugía de injertos de nervio, así como la de transferencia de tendones, se puede realizar en régimen de ingreso de un día.

Después de la intervención es necesario colocar una férula de yeso durante tres semanas hasta lograr la cicatrización de los nervios o tendones. Los resultados de la reparación nerviosa y de la cirugía de tendones suelen ser muy favorables, y los pacientes notan una gran mejoría de su situación.