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Lesiones del Nervio Cubital

Mano cubital

Es uno de los nervios más importantes en relación con la funcionalidad de la mano, ya que las lesiones del nervio cubital son muy invalidantes porque controlan los movimientos finos y de destreza.

Controla músculos del antebrazo y músculos de la mano, sobre todo en los movimientos más finos. Además es el nervio que recoge la sensibilidad del 4º y 5º dedos de la mano.

Anatomía del nervio cubital

Deriva del tronco secundario anterointerno del plexo braquial (C7 , C8 , D1).

Desciende por dentro de la arteria humeral atravesando el tabique intermuscular interno, dirigiéndose hacia la parte posterior del codo, entre la epitróclea y el olécranon, por el canal epitroclear.

Pasa desde el canal epitroclear hasta la celda anteromedial del antebrazo a través del musculo FCU (Flexor Carpi Ulnaris) hasta llegar a la muñeca, en el lado mas cubital, por dentro de la arteria cubital con la que atraviesa el canal de Guyon para entrar en la mano, donde se divide en sus dos ramas terminales a nivel del borde distal del hueso pisiforme.

Ramas terminales

El nervio cubital tiene dos ramas terminales cuando sale del canal de Guyon y pasa el nivel del hueso pisiforme, a nivel de la linea de Kaplan.

En la lesión del nervio cubital a este nivel, se pueden afectar las dos ramas, la rama motora que inerva la musculatura hipotenar, la musculatura interosea y los musculos lumbricales 3 y 4; y la rama sensible, que recoge la sensibilidad de la mitad ulnar del 4º dedo y completa del 5º dedo.

Músculos que inerva

El nervio cubital inerva la siguiente musculatura:

  • FCU (Flexor Carpi Ulnaris)
  • FDP 3 y 4
  • Musculatura Hipotenar (ADM Aductor digiti minimi , FDm Flexor digiti minimi, ODm Oponens digitorum minimi)
  • FPB
  • AdP (Adductor digitorum propius)
  • Musculos Interoseos
  • Lumbricales 3º y 4º

Lugares donde más se lesiona

Por un lado a nivel del codo, el denominado síndrome del túnel cubital, y por otro lado, a nivel de la muñeca, más raro, en el canal de Guyon.

El nervio cubital sufre el compromiso de espacio más frecuente a nivel de su paso retroepitroclear a nivel del codo.

La otra localización de compresión, se situa a nivel de su paso en la muñeca ( Sindrome del canal de Guyon ).

El cuadro clínico se manifiesta con parestesia / anestesia (adormecimiento) del 5º y mitad ulnar del 4º dedo; la alteración motora provoca una alteración en la movilidad intrinseca de la mano.

La electromiografia nos objetivará la lesión, el tipo y el nivel lesional.

El sindrome compresivo de nervio periférico más frecuente, se localiza a nivel del antebrazo, en el paso de uno de sus ramas ( nervio interoseo posterior ) a través de la musculatura ( Arcada de Frohse ).

La lesión del nervio cubital puede darse a dos niveles, principalmente en su recorrido.

Clínica de compresión del canal de Guyón

Existen 3 zonas de afectación dentro del canal de Guyon:

  • I: proximal a su bifurcación
  • II : alrededor de la rama motora profunda
  • III : alrededor de la rama sensible superficial

Las causas de compresión a este nivel pueden ser:

  • Ganglión de la articulación pisotriquetal
  • Osteofito
  • Fractura gancho del ganchoso
  • Aneurisma arteria cubital
  • Compresión prolongada (apoyo en el ciclista)
Aneurisma cubital
Aneurisma cubital a nivel de canal de Guyon

La clínica varia según el nivel de la afectacíon, pero debe realizarse un estudio para descartar las distintas causas y no confundirlo con el síndrome del túnel cubital.

El tratamiento de la causa mejora e incluso elimina el cuadro en poco tiempo ya el área diana está muy cerca de la zona afectada. En ocasiones precisará tratamiento quirúrgico para realizar la apertura del canal de Guyon

Conexiones entre el nervio cubital y el nervio mediano

Existen anastomosis o uniones entre ambos nervios, lo que tiene beneficios en caso de lesión en uno de ellos, ya que gracias a estas conexiones distales a la lesión continuarían teniendo conducción nerviosa sin deficit a través del otro nervio.

Estas conexiones entre ambos nervios existen a nivel del antebrazo en el 15% de los pacientes (Anastomosis de Martin-Gruber) y a nivel la palma de la mano (Anastomosis de Riche y Cannieu)

Neurotizaciones frecuentes para la lesión del nervio cubital

Las lesiones del nervio cubital por encima del hombro, tienen un pronóstico malo de recuperación para la movilidad de la mano, por eso, este tipo de transferencias nerviosas distales son de las mas utilizadas.

La neurotización distal de la rama motora profunda del nervio cubital con la porción terminal del nervio interóseo anterior (procedente del nervio mediano) antes de su entrada a nivel del músculo pronador cuadrado, ya que tiene de una longitud suficiente para su anatomosis sin injerto nervioso.

Transferencias tendinosas en la lesión del nervio cubital

La discapacidad que presenta una mano con una lesión cubital, es la presencia de una mano extrinseca, poco hábil en movimientos finos y en posicion “intrinsec plus” ( MPs extendidas y PIPs ligeramente flexionadas ).

Cuando le pedimos a estos paciente que cierren el puño o flexionen los dedos para realizar el puño, en lugar de iniciar el movimiento con una ligera flexión de las metacarpofalangicas (MPs) seguido con la flexión interfalgicas, lo que se produce es un enrrollamiento de los dedos, iniciandose la flexión por las interfalangicas distales, ya que es la tensión de los tendones de la musculatura extrinseca ( FDPs) insertados en las falanges distales de los dedos, la que inicia el movimiento.

Debemos realizar las siguientes transferencias tendinosas para permitir:

  • Ligera flexion de las MPs para el inicio de la flexion de los dedos. Esto lo realizamos mediante la técnica de Lasso de Zancolli , utilizando el FDS IV y/o III para realizar 4 tiras del mismo y hacerlos pasar a traves de las poleas A1-A2, de manera que conseguimos una flexion dinamica de las MPS al inicio del movimiento de flexión.
  • Adducción o aproximación del pulgar
Transferencia Lassoid
Transferencia tendinosa para parálisis cubital (Transferencia Lassoid)

En caso de las paralisis cubitales altas, debemos asociar la tenodesis lateral de FDPs IV-V al FDPs II-III.

Rehabilitación del nervio cubital

Probablemente es la lesión nerviosa distal más compleja de rehabilitar, ya que su afectación motora incluye la movilidad intrinseca de la mano, es decir, los movimientos finos o de destreza.

Cuando se sufre una lesión del nervio cubital, se debe insistir mucho con el paciente en su grado de implicación en la rehabilitación, ya que deben llevar una férula para mantener las articulaciones en posición “intrinsec plus” para evitar la retracción de la musculatura intrinseca.

Esta ferulización la deben mantener durante la noche, y durante el día se la deben retirar para la movilización pasiva y activa en caso de existir.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la lesión traumática más frecuente del nervio cubital ?

La lesión traumática mas frecuente del nervio cubital es la sección por un objeto inciso (chapa, cristal,etc) a nivel del borde ulnar de la muñeca y del las estructuras a ese nivel, es decir, nervio cubital, arteria cubital, tendón FCU y en ocasiones, FDS y FDP del 5º dedo. Tubulización nerviosa cubital sensible

Referencias

Earp BE, Floyd WE, Louie D, Koris M, Protomastro P. Ulnar nerve entrapment at the wrist. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(11):699‐706. doi:10.5435/JAAOS-22-11-699

Kincaid JC. Upper extremity neuropathies. Handb Clin Neurol. 2019;161:197‐205. doi:10.1016/B978-0-444-64142-7.00049-7

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