Reimplante: paso a paso después de la amputación

La amputación es la separación de una extremidad por traumatismos, enfermedad médica o cirugía; el reimplante es la reinserción de una parte del cuerpo, más comúnmente un dedo, mano, brazo o pierna, que se ha cortado completamente.

En esta página nos ocuparemos de las amputaciónes traumáticas y además de cómo se realiza el reimplante de la parte amputada.

Si te interesan nuestras publicaciones sobre reimplantes puedes leer nuestro último artículo sobre nuestra serie de más de 130 reimplantes.

Importancia de una amputación

Los traumatismos que conllevan la amputación de los dedos continúan siendo uno de los mayores retos a los que se debe enfrentar un cirujano de la mano. La ejecución de la anastomosis no es suficiente para obtener el objetivo funcional y estético óptimo. Existen factores en relación al traumatismo, al paciente y al cirujano que pueden alterar gravemente la consecución de estos objetivos.

Es difícil que un paciente no quede agradecido en el intento de reimplante de una parte amputada. Efectivamente la pérdida por amputación de una parte del cuerpo produce una lesión física y psicológica . Además no cabe duda que la ausencia de cualquier parte suele ser visible para los demás, y además suele generar trastornos funcionales importantes.

Reimplante dedo en anillo – replant of a degloved finger

Por qué reimplantar

La realización del reimplante ya ha demostrado en múltiples estudios una superioridad en los resultados funcionales y satisfacción de los pacientes en comparación con cerrar el muñón de amputación.

La cirugía es compleja y laboriosa, y la recuperación puede llevar meses, pero los cuestionarios validados de recuperación funcional como el DASH han mostrado superioridad en los resultados.

Amputacion: qué hacer

🆘Si eres testigo de una amputación llama al 112 🆘

Maniobras para ayudar en una amputación

Puede ayudar a detener el sangrado. Una amputación completa puede sangrar mucho. Los vasos sanguíneos cortados tienden a encogerse (espasmo), lo que disminuye o detiene el sangrado. Pero mientras ésto ocurre puede ayudar realizando las siguientes maniobras:

1. Lávese las manos con agua y jabón (si posible) y póngase guantes de látex. Si no hay guantes disponibles, use muchas capas de tela limpia, bolsas de plástico o el material más limpio disponible entre sus manos y la herida.
2. Acueste la persona lesionada y suba la extremidad que está sangrang.
3. Retire la ropa de alrededor de la extremidad, así como cualquier objeto visible que esté dentro de la herida.
4. Apriete sobre la herida con las telas de forma constante constante durante 15 minutos completos. Si la sangre empapa la tela, aplique otra sin levantar la primera.
5. Si el sangrado moderado a intenso no ha disminuido o detenido, continúe presionando directamente mientras otra persona busca ayuda.

Estrés emocional y shock emocional tras amputaciones

El estrés del evento puede causar síntomas como mareos o desmayos, sin embargo a veces se llama «shock emocional». Es normal que el paciente pierda el conocimiento debido a la lesión.

¿Qué hacer con un dedo amputado?

Colaboración entre cirujano y paciente

La colaboración de los pacientes con el cirujano es indispensable, ya que hace falta una rehabilitación concienzuda y una participación entusiasta. Además las indicaciones para reintervenir pueden conseguir una mejora más notable, sobre todo si se siguen de una colaboración excelente de los pacientes.

Los pacientes más colaboradores consiguen mejores resultados funcionales.

Una prueba de ello es el resultado funcional de este paciente con el brazo derecho reimplantado y la mano derecha reimplantada según mostramos en los videos.

Os ofrecemos a continuación una descripción con detalle de la cirugía de reimplantes, para quien quiera profundizar más o simplemente para los más curiosos.

Nivel y grado de amputaciones digitales

Para describir las lesiones por amputación y establecer las probabilidades de reimplante debemos especificar el grado y el nivel anatómico de la lesión.

Desvascularización y amputación.

En las lesiones por desvascularización existe una detención en el flujo sanguíneo a la zona distal a la lesión. Las lesiones por desvascularización necesitan cirugía para realizar una revascularización.

A diferencia de las desvascularizaciones, las amputaciones son lesiones en las que la parte lesionada se encuentra totalmente separada del cuerpo. La cirugía necesaria para corregir la situación es un reimplante. Esta cirugía implica reparar todas las estructuras que se encuentran en el dedo y sobre todo no fallar en las conexiones vasculares.

Esta diferencia es importante ya que los procedimientos de revascularización no requieren la reparación de venas y suelen ser más sencillos, rápidos y con mayor probabilidad de éxito; por el contrario, los procedimientos de reimplante son más complejos, más largos y tienen mayor riesgo de fracaso debido sobre todo a congestión venosa.

Amputaciones en continuidad

Un caso especial son las amputaciones en continuidad, en las que la parte lesionada se encuentra conectada sólo por alguna estructura anatómica, típicamente un puente cutáneo, un tendón o un nervio colateral. La conexión por puentes de piel disminuyen notablemente el riesgo de congestión venosa.

El nivel de la amputación se especifica atendiendo a la zona del tendón flexor superficial donde tuvo lugar la lesión. El nivel de amputación se especifica igual que el nivel de lesión del tendón flexor.

Dedo en anillo o degloving

Otra situación especial son las lesiones en dedo de anillo o degloving, en las se produce un deguantamiento de un dedo a nivel del tejido subcutáeno. Es como si se hubiera quitado un guante de piel.

Los reimplantes o revascularizaciones de dedos de anillo pueden cursar con buenos resultados funcionales, pero se recomienda intentar el reimplante en centros especializados ya que pueden tener problemas serios.

Mecanismo de amputación, lesión vascular e indicación de reimplante

Los mecanismos de amputación contusivos y avulsivos son los más frecuentes, siendo el mecanismo por aplastamiento menos frecuente; a pesar de ser el más favorable técnicamente y funcionalmente, una amputación en guillotina apenas ocurre.

El mecanismo lesional por sí solo no contraindica la cirugía, pero nos informa sobre la dificultad técnica del reimplante, las posibles complicaciones y futuro resultado funcional.

Lesión vascular

Dos factores que deben valorarse para indicar el reimplante son la lesión vascular en la parte amputada y los resultados funcionales esperados.

La lesión vascular de la parte amputada debe valorarse bajo magnificación óptica. La presencia de ramas arteriales rotas en la arteria colateral del dedo nos informa del alcance de la lesión traumática. La arteria colateral debe desbridarse (recortarse) hasta alcanzar un zona en la que no haya ramas rotas por el traumatismo ni hematomas en la pared vascular. Además, la salida telescopada de la íntima por el cabo arterial indica lesión severa. Por tanto se debe continuar el desbridamiento hacia una zona más alejada de la lesión.

Calidad de la anastomosis vascular

La realización de anastomosis en zonas de arteria lesionada conduce a la formación de trombo blanco plaquetario y fracaso de la anastomosis. Clínicamente se observa de forma típica un latido arterial longitudinal (en el sentido direccional del vaso), lo que indica un empuje del latido sobre el trombo.

👉👉 Detalle técnico: Las anastomosis que funcionan bien presentan un latido transversal, por dilatación y contracción del vaso en cada paso de sangre.

Reimplantable o no reimplantable

Como norma general son reimplantables aquellas partes amputadas en las que haya una anatomía reconocible.

Los resultados funcionales esperables dependen de la propia lesión, del paciente en cuestión y del equipo quirúrgico y su experiencia. En nuestro caso contraindicamos el reimplante cuando no hay una anatomía reconocible.

Las lesiones avulsivas, además de requerir frecuentemente la realización de by-pass, suelen tener pérdida de ciertas zonas anatómicas y merecen una consideración especial, ya que suelen necesitar cirugía secundaria para mejorar la función.

Las amputaciones por aplastamiento y las avulsiones se asocian a mayor extensión del daño de la capa íntima y de las ramas vasculares, por lo que pueden presentar mayores dificultades de reimplante incluso para cirujanos expertos.

Candidatos al reimplante

En relación a las características propias del paciente, son peores candidatos al reimplante aquellos pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y fumadores.

Los pacientes en una situación psiquiátrica inestable y los pacientes con trastornos trombofílicos conocidos podrían tener contraindicación para el reimplante.

Secuencia del reimplante

Atención en el lugar del accidente

Primera atención y derivación a hospital de referencia

Durante la primera atención en urgencias, se realiza la exploración del paciente y de la parte amputada, especificando el nivel, grado y mecanismo de la lesión.

Es importante evitar utilizar torniquetes o ligaduras, así como evitar la exploración instrumental del muñón o de la parte amputada, lo cual puede lesionar estructuras vasculonerviosas y poner en riesgo el reimplante. Un vendaje compresivo local es suficiente. Después se procederá a la derivación a una unidad de referencia en reimplantes.

Traslado al hospital de referencia

Conviene avisar al hospital receptor para confirmar la aceptación del caso.

No recomendamos traslados de macrorreimplantes (por ejemplo: amputación de brazo) entre ciudades distantes dado el riesgo de sangrado excesivo para el paciente.

La amputación nunca debe distraernos y enmascarar otras posibles lesiones de mayor gravedad y/o riesgo vital, asegurando el estado hemodinámico del paciente previo a la indicación de reimplante.

Durante  el transporte de la parte amputada hay que evitar su congelación. HEmos explicado más arriba cóm opreprara la parte amputada para su traslado.

Llegada a hospital de referencia y preparación del paciente

Los primeros momentos desde la amputación son importantes para la estabilización del paciente. Estos pacientes pueden presentar otros traumatismos graves asociados así como hemorragias muy severas. Mientras los equipos de anestesia estabilizan al paciente y realizan es estudio de scanner corporal, el equipo quirúrgico puede comenzar a preparar la pieza amputada para el reimplante.

Los estudios radiográficos deberán realizarse en el hospital que va a realizar el tratamiento definitivo antes de acudir a quirófano. Conviene realizar radiografías del paciente y de la parte amputada para determinar las lesiones óseas asociadas.

Además, es conveniente evitar cualquier maniobra anestésica antes de la valoración definitiva por el equipo de reimplante, asegurando una exploración fidedigna, así como la adecuada transmisión de información y el consentimiento de la cirugía y los objetivos perseguidos en la misma.

El procedimiento de reimplante se realiza bajo anestesia general, sondaje vesical, soporte térmico y protección de prominencias óseas.

Operar un dedo amputado

Comienza la evaluación quirúrgica y preparación de la parte amputadamientras el paciente es estabilizado, trasladado o anestesiado.

El tiempo ahorrado permitirá reducir el tiempo de anestesia y maximizará la eficiencia de la cirugía.

Preparar la revascularización o reimplante

La preparación de la parte amputada se realiza en una mesa de Mayo con material quirúrgico y de microcirugía, sedas 6/0 para marcaje de estructuras y clips vasculares. Como medio de magnificación óptica recomendamos lupas de ×3.5 o idealmente de ×4.5 aumentos o como último recurso el microscopio óptico, debido a sus notable limitaciones de ajuste de posición de la cabeza.

Comenzamos la secuencia del reimplante con el lavado con suero fisiológico de la parte amputada, extracción de cuerpos extraños y desbridamiento de bordes cutáneos y tejidos desvitalizados. No es posible realizar un reimplante por la misma herida de amputación ya que el riesgo de estar trabajando sobre zonas de lesión vascular es alto y podrían comprometer el éxito microvascular. Así que por medio de incisiones laterales podemos alejarnos de la zona de traumatismo hasta encontrar vasos sanos.

Ampliar el acceso a las estructuras

La incisión cutánea lateral y la disección de las arterias digitales deben continuar hasta llegar fuera de la zona de lesión.

El desbridamiento de los vasos debe ser notable hasta encontrar vasos sanos, cilíndricos y sin ramas rotas. En cambio, los muñones nerviosos se deben preparar con un desbridamiento conservador. Además los nervios se deben separar de las arterias, y en ocasiones es necesario sacrificar pequeñas ramitas laterales. Todos los cabos deben ser marcados en su extremo con una ligadura de seda de 6/0.

Seguidamente se eleva un colgajo cutáneo del dorso que contenga la grasa y las venas del dorso por encima del aparato extensor. Por lo general, la exanguinación por compresión del pulpejo del dedo facilita el retorno de sangre por esas venas y ayuda a la identificación de los cabos venosos.

La lesión vascular en las venas casi siempre ocurre en las bifurcarciones, por lo que es necesario desbridar más longitud para alcanzar un segmento cilíndrico sano. Igualmente los cabos venosos se marcan con ligadura de seda 6/0 para facilitar su posterior identificación y reparación.

Preparar tendones amputados

Seguidamente se diseca el aparato extensor y el tendón flexor profundo (FDP), separándolos de la falange con un disector romo. En el cabo amputado de FDP se realiza una sutura de Kessler modificada con prolene de 4/0 dejando los cabos preparados para su sutura recíproca luego en el muñón.

Después se realiza el desbridamiento óseo, recomendando un acortamiento óseo suficiente que prevenga el uso de by-pass en las anastomosis venosas. La osteosíntesis se puede preparar con agujas de Kirschner o con cerclajes de hilo de acero cruzados 90º. Las agujas de Kirschner se introducen desde el propio canal medular expuesto, de forma retrógrada y en sentido inverso, de tal manera que dejamos la punta de la aguja preparada para su inserción en la zona de amputación.

La preparación de la parte amputada suele requerir unos 30 minutos por cada dedo y, una vez finalizado, el paciente ya se encuentra en quirófano y anestesiado y puede comenzar la segunda fase del reimplante.

Preparación del muñón de amputación

La preparación del muñón proximal puede realizarse de manera simultánea o tras la preparación de las partes amputadas, dependiendo de la  disponibilidad de dos o un solo equipo quirúrgico.

Se comienza con la aplicación de manguito de isquemia a 250 mmHg previa exsanguinación por elevación del miembro durante un minuto. El manguito de isquemia se puede mantener hasta 2 horas. En caso de alcanzar el tiempo máximo, recomendamos soltar isquemia y esperar al menos 10 minutos antes de volver a aplicar el torniquete.

Preparar vasos y nervios amputados

El muñón proximal se aborda mediante incisiones laterales que se muestras en el dibujo de arriba, hasta identificar los pedículos neurovasculares en zona fuera de la lesión. Se debe disecar la arteria proximalmente hasta encontrar un segmento sin los signos traumáticos mencionados anteriormente.

Según avanza la disección, se deben clipar las ramas arteriales para evitar el sangrado por una de ellas, lo cual produciría un “espasmo de rama insatisfecha”. El espasmo de rama insatisfecha produce una isquemia arterial sin resolución espontánea. Las estructuras se marcan con ligaduras de seda 6/0.

Preparar tendón y hueso amputados

Seguidamente se recupera el tendón FDP y se dejan pasados dos cabos en forma de sutura de Kessler modificada que se completarán con su recíproco cuando se reimplante el dedo. En la zona dorsal se eleva el colgajo por encima del aparato extensor y se identifican las venas del dorso, que se disecan hasta alcanzar una zona libre de lesión. Por último, se desbrida la falange a lo largo de 0,5 cm generando un acortamiento óseo. La preparación del muñón suele requerir de unos 45 minutos por dedo.

Colocación del dedo amputado y reparación de estructuras

Hueso

Finalmente se coloca el dedo en su posición cuidando de forma importante que no se produzca una malrotación axial ni malposición, verificando en la medida de lo posible que las uñas tengan la orientación más parecida posible. Las agujas de Kirschner se pasan hacia la base de la falange, sin necesidad de atravesar la articulación. El cirujano sostiene el dedo para asegurar la alineación axial mientras el ayudante pasa las agujas. En algunas ocasiones también estamos utilizando tornillo canulado en los reimplantes.

Venas

Una vez estabilizado el dedo se prona la mano para comenzar las reparaciones del dorso del dedo. El aparato extensor se sutura con puntos en U de hilo monofilamento 4/0.

Seguidamente se reparan al menos dos venas. Normalmente el acortamiento óseo permite estas reparaciones sin necesidad de by-pass. La luz vascular debe observarse bajo el microscopio y debe ser fácil ver su interior tras inundar el campo con solución heparinizada (heparina sódica 5000 UI en 100 ml de suero fisiológico).

Si la luz vascular presenta flecos o no es cilíndrica, se debe desbridar hasta lograr un cilindro perfecto. La maniobra se repite en la vena receptora previa colocación de un clamp microvascular que se mantendrá durante la sutura. Por lo general la sutura vascular se realiza con hilo de 9/0 ó 10/0 montado sobre aguja cilíndrica de 75 µm. Una vez reparadas las venas, se sutura el dorso holgadamente con hilo 4/0 (en niños puede utilizarse 5/0 ó 6/0) y puede supinarse el miembro para comenzar las reparaciones volares.

Tendones

Por la parte volar se completa primero la sutura del tendón FDP reuniendo las dos suturas tipo Kessler con 2 cabos 4/0, que se complementa con 2 puntos en U 4/0 y una sutura epitendinosa tipo Silfverskiöld 6/0.

Arterias

Después se repara al menos una de las arterias o, a ser posible las dos. Aún trabajando en isquemia, es posible obtener reflujo de sangre en la arteria que le llega desde las venas reparadas en el dorso. Si no se obtiene reflujo de sangre, hay que valorar si todavía puede haber lesión intimal o alguna rama traumatizada en la parte amputada. También debe asegurarse que se ha alcanzado un lugar sano para realizar la anastomosis.

Si el desbridamiento es amplio debido a una lesión avulsiva, suele necesitarse la interposición de injertos venosos tomados de la cara volar del antebrazo. Ante la duda es preferible utilizar injertos antes que realizar anastomosis a tensión. Los injertos venosos deben orientarse en el sentido del flujo vascular a favor de válvulas, es decir que se debe girar el sentido del by-pass 180º en caso de colocarlo en una arteria. Por lo general la sutura se realiza con hilo de 8/0 ó 9/0 montado sobre aguja cilíndrica 3/8 de 75 µm.

Conexiones nerviosas (neurorrafia)

A continuación se realiza la neurorrafia epineural de los nervios colaterales con hilo 8/0. Si tras la lesión o el desbridamiento se crea un defecto nervioso que no permite la reparación primaria, se puede demorar la interposición de injertos nerviosos a otro tiempo quirúrgico. En aquellos casos en que se disponga de tejido nervioso de dedo banco puede realizarse un injerto nervioso de interposición. En nuestro caso es extraordinario utilizar dedos banco ya que nuestra intención es la de reimplantar siempre todos los dedos amputados.

Sutura piel

El cierre de heridas se realiza con sutura no absorbible 4/0, al igual que en el dorso, con pocas suturas y poca tensión, para evitar compresión de pedículos. Es preferible no cerrar la heridas y utilizar injertos de piel sin fijar o apósitos de vaselina, antes que un cierre a tensión que comprima las venas. Habitualmente esta parte del procedimiento dura entre 1,5 y 3 horas por dedo.

 Cuidados después del reimplante

Control del dedo reimplantado

Los pacientes intervenidos a reimplante deben recibir cuidados en el postoperatorio inmediato en una unidad de reanimación específica. El control postquirúrgico debe incluir control de la temperatura ambiental con lámpara de calor y fluidoterapia de mantenimiento para mantener una tensión arterial sistólica >110 mmHg.

Posición en la cama

La posición del paciente durante el postoperatorio es fundamental y debe asegurarse que el codo se apoye cómodamente sobre el colchón, pegado al tronco y suavemente flexionado sin alcanzar ángulo recto, colgado de un palo de gotero (nunca del techo o de la cama), sin estrangular la extremidad, y de forma que el paciente esté confortable.

Nunca se debe comprimir o cubrir la zona intervenida, y se debe evitar la abducción del hombro. Tampoco se debe calentar la extremidad, especialmente si el paciente permanece inconsciente o si se ha realizado una anestesia regional de larga duración, ya que se podría quemar de forma inadvertida.

Como se realiza la vigilancia del reimplante

La vigilancia del estado vascular del reimplante debe realizarse cada 2 horas y el paciente debe permanecer en ayunas hasta la visita médica al día siguiente a la intervención.

En cuanto al tratamiento farmacológico  en el postoperatorio inmediato, debe proveerse de analgesia adecuada para su confort.

Además, se debe evitar la infección mediante doble antibioterapia con ceftazidima+gentamicina en previsión de contaminación por Pseudomona Aeruginosa.

Profilaxis antitrombótica y de úlcera péptica

También debe realizarse profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular, comenzando la primera dosis al terminar la cirugía y extendiendo su administración durante 3 semanas más. El uso de heparina sódica intravenosa o de aspirina no ha demostrado cambios en la supervivencia de nuestros reimplantes. También debe realizarse profilaxis de úlcera péptica.

Fisioterapia y rehabilitación del dedo

Las sesiones de rehabilitación son muy similares a las que se plantean en la rehabilitación de los tendones flexores, y recomendamos que se realicen de forma asistida por un fisioterapeuta titulado y con experiencia en rehabilitar manos.

Los ejercicios pueden planificarse según la estabilidad de las osteosíntesis y de las reparaciones tendinosas. La osteosíntesis rígidas con cerclaje 90-90 permiten la movilización antes de las tres semanas postoperatorias. Las agujas de Kirschner retrasan la movilización más allá de las 3 semanas desde el reimplante.

Curas post reimplante

En cuanto a los cambios de curas y la secuencia de retirada de agujas y suturas, en nuestro caso preferimos retrasar los cambios de cura lo máximo que permita la herida, ya que hemos observado en dos ocasiones que el cambio de cura doloroso puede producir un vasoespasmo irrecuperable.

De igual manera, las agujas y suturas no se retirarán antes de 3 semanas por riesgo de dolor y vasoespamo. Si hay costras duras y abundantes solemos indicar al paciente medidas higiénicas e hidratación local con vaselina para reblandecer la zona y facilitar la retirada de suturas trascurrido un mes desde la intervención.

Éxito del reimplante y medidas de resultado

Es importante conocer el porcentaje de éxito en este tipo de traumatismos y el objetivo funcional que esperaremos según el tipo de lesión. En revascularizaciones nuestro éxito ha sido del 100%, mientras que en reimplantes digitales hemos observado un éxito del 89,5%, incluyendo reimplante mono y multidigitales, con un porcentaje de revisión urgente del reimplante que alcanza el 7%.

Un porcentaje muy alto de estos pacientes precisarán de cirugías secundarias para llegar al objetivo funcional previsto. Estas cirugías en su mayoría consisten en tenolisis y artrolisis para la mejora de los rangos de movilidad, artrodesis y osteotomías para corregir la posición del dedo, reconstrucción de poleas, injertos de nervio y reconstrucción de tendones en dos tiempos.

El objetivo del reimplante son resultados funcionales y estéticos.

Una mano con apariencia desagradable que no permita socializar al paciente con normalidad puede considerarse como un fracaso del reimplante.

Porcentaje de éxito cirugía de reimplante

El éxito en la cirugía del reimplante de dedos se sitúa en torno al 89%, con resultados funcionales cada vez mejores.

En este artículo, nuestro objetivo ha sido dar a conocer la correcta consecución de la secuencia del reimplante así como una serie de claves técnicas durante la cirugía del reimplante.

Las cirugías de rescate y secundarias, así como la  rehabilitación en este tipo de pacientes, si bien fundamentales para el buen resultado del mismo, no han sido objeto directo de discusión en nuestro artículo.

Nuestra experiencia en reimplantes

Tenemos a nuestras espaldas una experiencia acumulada en más de 200 pacientes intervenidos de reimplante o revascularización con una tasa de éxito del 89%. Hemos realizado reimplantes de brazo, mano, dedos y pulpejos de dedo y uña. Si te interesa puedes ver nuestros resultados, y puede contactar con nosotros en caso de urgencia en Madrid y en Valencia.