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Tendón Flexor: Reparación, Reconstrucción y Rehabilitación

Tiempo de lectura estimado: 12 minutos

Si te has hecho un corte en el dedo con un cuchillo y no mueve el dedo, es posible que hayas cortado el tendón. ¿Tiene el dedo hinchado y no se mueve? Necesitas una valoración de tendón.

Esta página trata sobre TENDONES FLEXORES.

Pulse si su problema es de TENDONES EXTENSORES


Reconstrucción ó Reparación

La reparación de tendones es una intervención fundamental de cirugía de la mano. Te ofrecemos cientos de horas de experiencia en reparación de tendones y seguimiento de su rehabilitación.

Llamamos reconstrucción cuando ya ha pasado un tiempo, semanas o meses, desde la urgencia y el tendón presenta problemas que hacen necesario colocar un tendón nuevo. Puede seguir el enlace para conocer más sobre reconstrucción de un tendón flexor nuevo.

Llamamos reparación cuando la operación consiste en suturar el tendón y ocurre en la fase de la urgencia. Siga leyendo debajo sobre la reparación de un tendón flexor y cómo hacer la tenorrafia.

Causas de lesión de tendón

Los tendones flexores se suelen cortar por cristales o por elementos afilados como cuchillos. Puede ser el resultado de una agresión o de un accidente doméstico. También puede ocurrir en un contexto laboral. Estas lesiones afectan también a arterias, nervios o huesos y es preferible una valoración por cirujanos especialistas en manos.

Nosotros nos dedicamos a este tipo de lesiones y podemos ofrecerle tratamiento sintegrales para su lesión de mano.

Cómo se diagnostica el corte de un tendón flexor

Habitualmente los dedos o la mano no se mueven.

En primer lugar hay que diagnosticar la lesión, habitualmente con la exploración física del paciente es suficiente. Lo típico es que el paciente no sea capaz de flexionar la punta de los dedos.

Revascularización de 4º dedo
Actitud típica de un dedo con tendón flexor cortado.

Después hay que comprobar si hay lesiones asociadas y si la sangre circula correctamente. Esto se debe a que los tendones son muy profundos, y se encuentran al mismo nivel que los nervios y las arterias. Así que para cortar un tendón es fácil que también se haya cortado un nervio o una arteria.

Además el tendón normalmente se encuentra alojado en un canal por el cual se desliza. Es el canal flexor, y allí se encuentra rodeado por las poleas. Las poleas hacen una función muy importante: mantienen el tendón cerca del hueso y ayudan a que la fuerza del tendón se traasmita y se convierta en flexión de las articulaciones. Cuando se corta un tendón las poleas también sufren lesión. Y además hay que abrir el canal para realizar la reparación.

Operación de tendón flexor

Los tendones flexores en general se operan bajo anestesia del brazo. Los tendones extensores, en algunas ocasiones se pueden operar bajo anestesia local.

Nosotros le realizaremos la reparación del tendón flexor en un ambiente hospitalario y con la compañía de un doctor anestesista. En el hospital hay medios para realizar una anestesia adecuada, tanto del brazo como del cuerpo entero si fuera necesario.

Preparación

El anestesista realizará habitualmente una anestesia sólo del brazo, de tal manera que con un poco de medicación sedante el paciente puede pasar ese tiempo tranquilo y protegido en quirófano, con soporte térmico si hace frío y recibiendo analgesia y fluidos adecuadamente. Además recomendamos realizar profilaxis antibiótica intravenosa, habitualmente con cefazolina.

También colocaremos un manguito de isquemia (torniquete) protegiendo la piel con vendaje algodonoso para poder vaciar la extremidad de sangre y evitar el sangrado del paciente y operar con mayor comodidad. Nuestra recomendación para heridas abiertas es realizar exanguinación por elevación durante un minuto y despues elevar la presión del manguito de isquemia hasta 250 mmHg. Esta presión se puede mantener durante dos horas, y realizar descansos de 10 minutos en caso de que se prolongara la intervención.

La operación suele durar menos de dos horas cuando se trata de un solo tendón. Esta duración puede ser mayor si se lesionaron varios dedos.

Después de la anestesia lavamos la extremidad con agua jabonosa y finalmente administrar una solución antiséptica tópica.

Cómo empezar: la incisión

Para abordar el tendón hay que ampliar la herida por la que ocurrió el corte. Se debe ampliar siguiendo ciertos patrones. Nosotros recomendamos la incisión de Brunner. Con esta incisión podemos abrir hacia la palma y hacia la punta del dedo y buscar los extremos (cabos) del tendón cortado.

Incisión de Brunner en dedo.
Incisión de Brunner en dedo. La incisión de Brunner permite acceder a todas las estructuras del interior del dedo. Es la preferida para intervenciones de tendones ya que permite abrir ampliamente y realizar reparaciones de calidad.

Habitualmente después de cortar un tendón los extremos (cabos) del tendón se deslizan dentro del canal flexor y se alejan un de otro. Por esta razón hay que ampliar la incisión de la herida con la inción de Brunner. Además hay que buscar esos cabos dentro del canal flexor, y en ciertas ocasiones es necesario abrirlo.

Cuánto abrir

Para una correcta exploración quirúrgica de una herida de tendón es necesario realizar incisiones amplias y diagnosticar otras posibles lesiones que pueden acompañar al tendón. Un corte con cuchillo de un tendón fácilmente se puede acompañar de lesión en los nervios o las arterias que se encuentran a cada lado.

La reparación de los tendones flexores debe realizarse cómodamente por un abordaje amplio en la palma de la mano y en los dedos. En algunas ocasiones los pacientes se sorprenden con las cicatrices largas que es necesario realizar para reparar los tendones flexores, aunque la herida inicial era mínima.

Cuando el extremo proximal se ha deslizado por el canal hata la palma, es muy difícil recuperarlo desde el dedo, y normalmente se necesita abrir una incisón en la palma de la mano para encontrarlo. Si eso ocurre utilizamos algún cable o sonda para traer de nuevo el tendón hacia la zona donde oocurrió el corte.

Obtención de los cabos

Las maniobras para recuperar los cabos del tendón deben realizarse en ambos extremos y aproximarlos sin estropear el tendón.

Nunca seccionamos completamente las poleas para realizar reparación del tendón

Habitualmente el propio corte abre una zona del canal flexor por el cual realizar la reparación. Si no hubiera espacio suficiente para realizar la reparación, es necesario realizar una pequeña apertura en el canal flexor, siempre preservando las poleas más importantes, como son la A2 y la A4.

Flexionando pasivamente la punta del dedo generalmente se identifica el cabo distal, mientras que para recuperar el cabo proximal es necesario flexionar la articulación metacarpofalángica, la muñeca y a veces exprimir la musculatura flexora del antebrazo.

Cuando estas maniobras no son exitosas, es necesario realizar una pequeña apertura en la palma de la mano. Por allí se recupera el tendón, se pasa una sonda de silicona (tipo sonda urinaria pediátrica) hacia la punta del dedo y se sutura el cabo proximal a la sonda. Al tirar de la sonda desde la herida original se traslada el cabo proximal del tendón hacia la zona de lesión, y se puede entonces iniciar la tenorrafia. 

Qué es una tenorrafia

Las reparaciones de tendones se denominan técnicamente como tenorrafias. Existen diferentes maneras de realizar las tenorrafias, con diferentes resistencias.

No todas las tenorrafias son igual de resistentes, por lo que hay que tener en cuenta cómo está hecha una tenorrafia antes de plantear el modo en que se va a realizar la rehabilitación.

La información sobre la técnica que se ha empleado para realizar la tenorrafia y el tipo de hilo de sutura del tendón debe constar en el informe médico de la intervención, para que así el paciente pueda ser valorado por el resto de los profesionales.

Cuidar el extremo del tendón

Un error muy frecuente es agarrar la punta del tendón con las pinzas. Cuando se agarra la punta del tendón con las pinzas se incia un “desflecamiento” del extremo. Las fibras de colágeno se rompen entre si y el tendón deja de ser un cilindro para “despelucharse”. De esta manera la posibilidad de fracasar en la reparación aumenta.

Un a vez recuperados los cabos y aproximados al lugar donde ocurrió la lesión, lo que hacemos es fijarlos en esa zona de forma transitoria con una aguja que atraviesa el tendón y alguna polea. Así podemos realizar al tenorrafia con más comodidad.

Hilo de sutura para un tendón de un dedo

Nuestro objetivo es que la sutura sea fina pero suficientemente resistente, y que la zona de unión entre los dos cabos del tendón sea lo más cilíndrica posible para que pueda deslizarse correctamente en el canal del tendón flexor.

Nuestra recomendación es utilizar hilo no absorbible que sea un monofilamento no trenzado y que tenga una aguja no cortante. La ventaja de la aguja no cortante es que no estropea ni desfleca el extremo del tendón. Para esto son ideales las agujas cilíndricas, que son más respetuosas con los tejidos. Por contra las agujas triangulares tienen filos cortantes y no las utilizamos en nuestras reparaciones.

Nosotros utilizamos hilo de polipropileno de tamaño 4/0 con aguja cilíndrica.

La tenorrafia

Con este hilo realizamos la sutura siguiendo el patrón de Kessler o cualquiera de sus modificaciones. Las modificaciones pueden ser Kessler-core, Kessler-Tajima u otras. Este patrón consiste es una sutura que pasa por ambos cabos dando un giro de esquina en cada borde del tendónel. El nudo puede quedar en el interior del tendón para producir menos irritación en el canal flexor. Para ello es necesario cortar los nudos muy cortitos y ajustar bien la bajada del nudo.

Técnica de tenorrafia
Técnica de tenorrafia https://youtu.be/MROsS7mbutA

Los nudos de las suturas de los tendones flexores, y en general cualquier nudo de sutura, tiene una forma correcta de ser apretado: se deben bajar los cabos rectos con el nudo recto. Hay que evitar giros en el nudo, ya que el nudo se hace menos resistente y ocupa más volumen. Ya que el espacio en el canal flexor es limitado, conviene ajustra muy bien los nudos. Las “torres de nudos” no sirven en reparación de tendones de dedos.

Ejemplo de tenorrafia tipo Kessler
Sutura básica de tendones: Kessler-core a la izquierda, el nudo queda enterrado en el propio tendón. Tiene la ventaja de que no interfiere el deslizamiento, pero el inconveniente de que debilita la reparación. A la derecha, sutura epitendinosa contínua.

Refuerzo y sutura epitendinosa

Después de realizar la sutra de Kessler los extremos del tendón se encuentra unidos por dos cabos de sutura. Esto es insuficiente para realizar la rehabilitación. Hacen falta más cabos de sutura que crucen la reparación. Por eso nosotros después de Kessler añadimos dos puntos en U de 4/0 de forma complementaria. Así finalmente tenemos 6 cabos de sutura de 4/0 cruzando la tenorrafia. Esto otorga mucha resistencia a nuestra reparación.

Para finalizar, podemos añadir una sutura al borde más superficial del tendón. Es lo que se denomina sutura epitendinosa. Consiste en realizar una sutura contínua a lo largo de toda la circunfarencia del tendón para reforzar un poco más la sutura y además mejorar su forma cilíndrica. Esta sutura final se realiza con hilo de 6/0 de polipropileno con aguja cilíndrica.

Cierre de piel, vendaje y férula

Después de reparar el tendón también recomendamos reparar si es posible las poleas o el canal flexor. En muchas ocasiones no se puede, pero a veces sí es posible, y con ello preservamos el momento de fuerza del tendón.

La piel la suturamos con hilo de polipropileno de 4/0 con aguja triangular. Damos puntos de colchonero evertiendo levemente los bordes de piel. Somos muy concienzudos realizando este cierre ya que un fallo en la herida puede estropear la intervención. Además hay que tener en cuenta que muy pronto ese dedo debe moverse, por lo que las heridas deben ser suturadas de forma efectiva.

Sobre las heridas podemos colocar un apósito tipo tul o malla con vaselina. Encima colocamos dos o tres gasas que podemos retirar en pocas horas. El vendaje debe ser mínimo para facilitar la rehabilitación temprana.

Debemos colocar una férula tipo Duran, como se muestra en la figura de debajo. Esta férula permite la extensión de la articulación interfalángica proximal. Esto es clave durante la rehabilitación del tendón flexor.

Ferula de Duran
Férula y rehabilitación según el esquema de Duran.

Las articulaciones metacarpofalángica y de la muñeca deben permancer flexionadas como en la figura.


Más información sobre lesiones de tendones y ferulización

Preguntas frecuente sobre tendones flexores

¿Los tendones rotos o cortados antiguos y las poleas se pueden reparar?

Sí. Es necesario operarlos. La función no se recupera con sólamente con rehabilitación.

¿Cómo se diagnostica la lesión de poleas o tendones?

Mediante la exploración física con el paciente. No es necesario realizar ecografía de tendones salvo en casos muy dudosos. Cuando faltan poleas se forma una cuerda de arco en la mano y el paciente no es capaz de flexionar lo dedos. Cuando falta tendón, el dedo está rígido y no se mueve

¿Cómo es la anestesia para operar un flexor?

Anestesia puede ser axilar en el primer tiempo. Cuando se utilizan injertos del pie utilizamos anestesia general.

¿Cómo es el ingreso en hospital para una operación de tendones?

No es necesario permanecer ingresado en el hospital.

¿Cuánto dura una cirugía de tendones?

Entre 90 y 180 minutos.

¿Hace falta escayola después de operar tendones?

Si, durante 3 o 4 semanas

¿Cuál es el tiempo de recuperación después de un tendón?

Aproximadamente entre 4 y 8 semanas

¿Cuándo puedo trabajar después de reparar un tendón?

Después de 8 a 12 semanas, dependiendo del tipo de trabajo

Referencias

Strickland JW, Graham TH. The Hand. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. 2n Ed. 2005. LWW.

Smith, P. Lister’s The Hand. Diagnosis and Indications. 4th Ed. 2002. Churchill/Livingstone.

Clark GL, Shaw EF, Aiello B, Eckhaus D, Valdata L Hand Rehabilitation. A practical guide. 2nd Ed 1998. Churchill/Livingstone.

Brand PW, Hollister A. Clinical Mechanics of the Hand. 2nd Ed. 1993 Mosby.

Bunnell S, Boyes JH. Surgery of the Hand. 4th Ed. 1964. LWW.