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Tendón Flexor: Reparación, Reconstrucción y Rehabilitación

Si te has hecho un corte en el dedo con un cuchillo y no mueve el dedo, es posible que hayas cortado el tendón. Tienes el dedo hinchado y no se mueve? Necesitas una valoración de tendón.

Si su problema es de TENDONES EXTENSORES pulse aquí

La reparación de tendones es una intervención fundamental de cirugía de la mano. Te ofrecemos cientos de horas de experiencia en reparación de tendones y seguimiento de su rehabilitación.

Reparación ó Reconstrucción

Llamamos reparación cuando la operación consiste en suturar el tendón y ocurre en la fase de la urgencia.

Llamamos reconstrucción cuando ya ha pasado un tiempo, semanas o meses, desde la urgencia y el tendón presenta problemas que hacen necesario colocar un tendón nuevo.

Causas de lesión de tendón

Los tendones flexores se suelen cortar por cristales o por elementos afilados como cuchillos. Puede ser el resultado de una agresión o de un accidente doméstico. También puede ocurrir en un contexto laboral. Estas lesiones afectan también a arterias, nervios o huesos y es preferible una valoración por cirujanos especialistas en manos.

Nosotros nos dedicamos a este tipo de lesiones y podemos ofrecerle tratamiento sintegrales para su lesión de mano.

Cómo se diagnostica el corte de un tendón flexor

Habitualmente los dedos o la mano no se mueven.

En primer lugar hay que diagnosticar la lesión, habitualmente con la exploración física del paciente es suficiente. Lo típico es que el paciente no sea capaz de flexionar la punta de los dedos.

Revascularización de 4º dedo
Actitud típica de un dedo con tendón flexor cortado.

Después hay que comprobar si hay lesiones asociadas y si la sangre circula correctamente. Esto se debe a que los tendones son muy profundos, y se encuentran al mismo nivel que los nervios y las arterias. Así que para cortar un tendón es fácil que también se haya cortado un nervio o una arteria.

Además el tendón normalmente se encuentra alojado en un canal por el cual se desliza. Es el canal flexor, y allí se encuentra rodeado por las poleas. Las poleas hacen una función muy importante: mantienen el tendón cerca del hueso y ayudan a que la fuerza del tendón se traasmita y se convierta en flexión de las articulaciones. Cuando se corta un tendón las poleas también sufren lesión. Y además hay que abrir el canal para realizar la reparación.

¿Cómo se opera un tendón flexor?

Los tendones flexores en general se operan bajo anestesia del brazo. Los tendones extensores, en algunas ocasiones se pueden operar bajo anestesia local.

Nosotros le realizaremos la reparación del tendón flexor en un ambiente hospitalario y con la compañía de un doctor anestesista. En el hospital hay medios para realizar una anestesia adecuada, tanto del brazo como del cuerpo entero si fuera necesario.

Preparación

El anestesista realizará habitualmente una anestesia sólo del brazo, de tal manera que con un poco de medicación sedante el paciente puede pasar ese tiempo tranquilo y protegido en quirófano, con soporte térmico si hace frío y recibiendo analgesia y fluidos adecuadamente. Además recomendamos realizar profilaxis antibiótica intravenosa, habitualmente con cefazolina.

También colocaremos un manguito de isquemia (torniquete) protegiendo la piel con vendaje algodonoso para poder vaciar la extremidad de sangre y evitar el sangrado del paciente y operar con mayor comodidad. Nuestra recomendación para heridas abiertas es realizar exanguinación por elevación durante un minuto y despues elevar la presión del manguito de isquemia hasta 250 mmHg. Esta presión se puede mantener durante dos horas, y realizar descansos de 10 minutos en caso de que se prolongara la intervención.

Después de la anestesia lavamos la extremidad con agua jabonosa y finalmente administrar una solución antiséptica tópica.

Cómo empezar: la incisión

Para abordar el tendón hay que ampliar la herida por la que ocurrió el corte. Se debe ampliar siguiendo ciertos patrones. Nosotros recomendamos la incisión de Brunner. Con esta incisión podemos abrir hacia la palma y hacia la punta del dedo y buscar los extremos (cabos) del tendón cortado.

Incisión de Brunner en dedo.
Incisión de Brunner en dedo. La incisión de Brunner permite acceder a todas las estructuras del interior del dedo. Es la preferida para intervenciones de tendones ya que permite abrir ampliamente y realizar reparaciones de calidad.

Habitualmente después de cortar un tendón los extremos (cabos) del tendón se deslizan dentro del canal flexor y se alejan un de otro. Por esta razón hay que ampliar la incisión de la herida con la inción de Brunner. Además hay que buscar esos cabos dentro del canal flexor, y en ciertas ocasiones es necesario abrirlo.

Cuánto abrir

Para una correcta exploración quirúrgica de una herida de tendón es necesario realizar incisiones amplias y diagnosticar otras posibles lesiones que pueden acompañar al tendón. Un corte con cuchillo de un tendón fácilmente se puede acompañar de lesión en los nervios o las arterias que se encuentran a cada lado.

La reparación de los tendones flexores debe realizarse cómodamente por un abordaje amplio en la palma de la mano y en los dedos. En algunas ocasiones los pacientes se sorprenden con las cicatrices largas que es necesario realizar para reparar los tendones flexores, aunque la herida inicial era mínima.

Cuando el extremo proximal se ha deslizado por el canal hata la palma, es muy difícil recuperarlo desde el dedo, y normalmente se necesita abrir una incisón en la palma de la mano para encontrarlo. Si eso ocurre utilizamos algún cable o sonda para traer de nuevo el tendón hacia la zona donde oocurrió el corte.

Obtención de los cabos

Las maniobras para recuperar los cabos del tendón deben realizarse en ambos extremos y aproximarlos sin estropear el tendón.

Nunca seccionamos completamente las poleas para realizar reparación del tendón

Habitualmente el propio corte abre una zona del canal flexor por el cual realizar la reparación. Si no hubiera espacio suficiente para realizar la reparación, es necesario realizar una pequeña apertura en el canal flexor, siempre preservando las poleas más importantes, como son la A2 y la A4.

Flexionando pasivamente la punta del dedo generalmente se identifica el cabo distal, mientras que para recuperar el cabo proximal es necesario flexionar la articulación metacarpofalángica, la muñeca y a veces exprimir la musculatura flexora del antebrazo.

Cuando estas maniobras no son exitosas, es necesario realizar una pequeña apertura en la palma de la mano. Por allí se recupera el tendón, se pasa una sonda de silicona (tipo sonda urinaria pediátrica) hacia la punta del dedo y se sutura el cabo proximal a la sonda. Al tirar de la sonda desde la herida original se traslada el cabo proximal del tendón hacia la zona de lesión, y se puede entonces iniciar la tenorrafia. 

Reparación del tendón: la tenorrafia

Las reparaciones de tendones se denominan técnicamente como tenorrafias. Existen diferentes maneras de realizar las tenorrafias, con diferentes resistencias.

No todas las tenorrafias son igual de resistentes, por lo que hay que tener en cuenta cómo está hecha una tenorrafia antes de plantear el modo en que se va a realizar la rehabilitación.

La información sobre la técnica que se ha empleado para realizar la tenorrafia y el tipo de hilo de sutura del tendón debe constar en el informe médico de la intervención, para que así el paciente pueda ser valorado por el resto de los profesionales.

Cuidar el extremo del tendón

Un error muy frecuente es agarrar la punta del tendón con las pinzas. Cuando se agarra la punta del tendón con las pinzas se incia un “desflecamiento” del extremo. Las fibras de colágeno se rompen entre si y el tendón deja de ser un cilindro para “despelucharse”. De esta manera la posibilidad de fracasar en la reparación aumenta.

Un a vez recuperados los cabos y aproximados al lugar donde ocurrió la lesión, lo que hacemos es fijarlos en esa zona de forma transitoria con una aguja que atraviesa el tendón y alguna polea. Así podemos realizar al tenorrafia con más comodidad.

Hilo de sutura para un tendón de un dedo

Nuestro objetivo es que la sutura sea fina pero suficientemente resistente, y que la zona de unión entre los dos cabos del tendón sea lo más cilíndrica posible para que pueda deslizarse correctamente en el canal del tendón flexor.

Nuestra recomendación es utilizar hilo no absorbible que sea un monofilamento no trenzado y que tenga una aguja no cortante. La ventaja de la aguja no cortante es que no estropea ni desfleca el extremo del tendón. Para esto son ideales las agujas cilíndricas, que son más respetuosas con los tejidos. Por contra las agujas triangulares tienen filos cortantes y no las utilizamos en nuestras reparaciones.

Nosotros utilizamos hilo de polipropileno de tamaño 4/0 con aguja cilíndrica.

La tenorrafia

Con este hilo realizamos la sutura siguiendo el patrón de Kessler o cualquiera de sus modificaciones. Las modificaciones pueden ser Kessler-core, Kessler-Tajima u otras. Este patrón consiste es una sutura que pasa por ambos cabos dando un giro de esquina en cada borde del tendónel. El nudo puede quedar en el interior del tendón para producir menos irritación en el canal flexor. Para ello es necesario cortar los nudos muy cortitos y ajustar bien la bajada del nudo.

Técnica de tenorrafia
Técnica de tenorrafia https://youtu.be/MROsS7mbutA

Los nudos de las suturas de los tendones flexores, y en general cualquier nudo de sutura, tiene una forma correcta de ser apretado: se deben bajar los cabos rectos con el nudo recto. Hay que evitar giros en el nudo, ya que el nudo se hace menos resistente y ocupa más volumen. Ya que el espacio en el canal flexor es limitado, conviene ajustra muy bien los nudos. Las “torres de nudos” no sirven en reparación de tendones de dedos.

Sutura básica de tendones: Kessler-core a la izquierda, el nudo queda enterrado en el propio tendón. Tiene la ventaja de que no interfiere el deslizamiento, pero el inconveniente de que debilita la reparación. A la derecha, sutura epitendinosa contínua.

Refuerzo y sutura epitendinosa

Después de realizar la sutra de Kessler los extremos del tendón se encuentra unidos por dos cabos de sutura. Esto es insuficiente para realizar la rehabilitación. Hacen falta más cabos de sutura que crucen la reparación. Por eso nosotros después de Kessler añadimos dos puntos en U de 4/0 de forma complementaria. Así finalmente tenemos 6 cabos de sutura de 4/0 cruzando la tenorrafia. Esto otorga mucha resistencia a nuestra reparación.

Para finalizar, podemos añadir una sutura al borde más superficial del tendón. Es lo que se denomina sutura epitendinosa. Consiste en realizar una sutura contínua a lo largo de toda la circunfarencia del tendón para reforzar un poco más la sutura y además mejorar su forma cilíndrica. Esta sutura final se realiza con hilo de 6/0 de polipropileno con aguja cilíndrica.

Cierre de piel, vendaje y férula

Después de reparar el tendón también recomendamos reparar si es posible las poleas o el canal flexor. En muchas ocasiones no se puede, pero a veces sí es posible, y con ello preservamos el momento de fuerza del tendón.

La piel la suturamos con hilo de polipropileno de 4/0 con aguja triangular. Damos puntos de colchonero evertiendo levemente los bordes de piel. Somos muy concienzudos realizando este cierre ya que un fallo en la herida puede estropear la intervención. Además hay que tener en cuenta que muy pronto ese dedo debe moverse, por lo que las heridas deben ser suturadas de forma efectiva.

Sobre las heridas podemos colocar un apósito tipo tul o malla con vaselina. Encima colocamos dos o tres gasas que podemos retirar en pocas horas. El vendaje debe ser mínimo para facilitar la rehabilitación temprana.

Debemos colocar una férula tipo Duran, como se muestra en la figura de debajo. Esta férula permite la extensión de la articulación interfalángica proximal. Esto es clave durante la rehabilitación del tendón flexor.

Ferula de Duran
Férula y rehabilitación según el esquema de Duran.

Las articulaciones metacarpofalángica y de la muñeca deben permancer flexionadas como en la figura.


Reconstrucción de tendones flexores

Cuando el tendón no fue reparado o cuando la lesión es muy compleja y hay mucha cicatriz interna en el dedo, es posible que la cicatriz ocupe el lugar del tendón.

Entonces puede ser recomendable la realización de una reconstrucción del tendón flexor en dos tiempos. Además la reconstrucción de flexor en dos tiempos está indicada en el caso de que se hayan lesionado las poleas.

Antes de proceder a reconstruir un tendón flexor hay que valorar varios aspectos:

  • Situaciónla piel que se encuentra encima de la zona a reconstruir
  • Flexibilidad pasiva de las articulaciones involucradas
  • Integridad de las poleas

La piel sobre los tendones de la mano

Para la recuperación de una lesión de la mano es importante que trabajemos con tejidos sanos, que nos permitan realizar las intervenciones con seguridad.

Las heridas anfractuosas y con zonas necróticas pueden estropear un tendón bien cosido!!

En ocasiones las lesiones producen alteraciones en los tejidos, que se vuelven atróficos (por ejemplo como resultado de inyección de corticoides, o de la radioterapia), o bien se mueren tejidos por traumatismos o por infecciones. Entonces es necesario cubrir los tendones con piel de calidad, que permita realizar la rehabilitación.

Un ejemplo típico es el uso de injertos de piel en mano. Si bien este tipo de soluciones es muy sencillo puede ayudar en el proceso agudo justo después del traumatismo, no se puede esperar una recuperación funcional de una lesión profunda de la mano con injertos de piel en una zona de deslizamiento de tendones.

Además la piel del dedo a tratar debe presentar sensibilidad. La ausencia de sensibilidad en la piel puede producir lesiones durante la rehabilitación. Por lo tanto, si el paciente no tiene buena sensibilidad se debe tener en cuenta y valorar la necesidad de reparar los nervios del dedo.

 Así que la reconstrucción de la mano debe iniciarse por la valoración del envoltorio. Especialmente en las zonas donde debe haber deslizamiento se debe aportar tejidos sanos con piel y grasa en forma de colgajos, para poder luego trabajar con los elementos que se deben deslizar por debajo.

Los colgajos aportan piel, pero también aportan grasa y están bien irrigados, por lo que permiten el deslizamiento de estructuras por debajo de ellos.

Las articulaciones y su flexibilidad

Las articulaciones deben ser flexibles y tener el mayor rango de movilidad posible antes de plantear cirugía sobre los tendones.

Es necesario antes de plantear la cirugía acabar correctamente la fase de rehabilitación llegar a flexibilizar y ablandar las cicatrices internas en la articulación y conseguir que las articulaciones se flexionen y extendiendan.

En los casos más severos puede ser necesaria cirugía para romper esas cicatrices internas y que la articulación se mueva. Es lo que se denomina cirugía de artrolisis. 

Después de la artrolisis es necesario una rehabilitación inmediata e intensiva para mantener el resultado logrado en quirófano. En algunas ocasiones las artrolisis se pueden combinar con el primer tiempo de cirugía de tendones.

Lesión de poleas de la mano

Las lesiones de poleas de los tendones flexores constituyen uno de los diagnósticos más complejos en cirugía de la mano. Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. Las poleas tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para conservar el  “momento de fuerza”.

Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media. La lesión de poleas suele tener lugar en traumatismos masivos sobre los dedos.La ausenc

ia de poleas produce un desplazamiento anterior (palmar) del tendón, que limita enormemente su excursión, y produce una imagen típica de  cuerda de arco

Primer tiempo de reconstrucción de tendón flexor.

El primer tiempo quirúrgico de reconstrucción de tendones permite realizar varias acciones sobre el lugar a reconstruir.

En primer lugar permite desbridar los tejidos cicatriciale sy los restos tendinosos inservibles. También permite eliminar las cicatrices que ha rellenado el canal flexor o desbridar poelas enfermas que no permiten una correcta flexión o deslizamiento.

Además hay que tener en cuenta que después se pueden necesitar injertos tendinosos para reconstruir las poleas. Por tanto es un buen momento para identificar los tendones superficiales y tenerlos preparados.

Ade,ás en este tiempo vamos a tener oportunidad d everificar que las articulaciones son flexibles, y si presentaran una contractura en flexión podemos realizar incisiones en la placa volar que permitan la extensión de las articulaciones interfalángicas.

Incisiones

Básicamente son las mismas que para una reparación de tendón flexor. Las incisiones de Brunner nos pueden servir bien. Normalmente hay que ampliar bastante las incisiones para vertificar que no hay impedimentos para la flexión en zonas como el túnel carpiano.

Varillas de Hunter (varillas de silicona)

Habitualmente colocamos los implantes de varilla de silicona tipo Hunter, normalmente tamaño 4-mm, a modo de espaciador. Ojo que no es un sustituto de tendón! No pretende hacer la función del tendón, sino sólo favorecer la cicatrización en forma de “canal flexor” donde luego realizaremos el injerto tendinoso, trascurridos unos meses.

Al colocar una varilla de silicona se produce una reacción de cicatrización alrededor con un pseudoepitelio deslizante. Este nos puede servir muy bien como canal flexor, permitiendo después introducir el tendón en un segundo tiempo.

Habitualmente colocamos la varilla desde la punta de dedo hasta la muñeca. La varilla de Hunter se debe fijar sólo en la punta del dedo, ya que es un espaciador, no un sustituo del tendón.

No utilizamos la técnica de varilla de punta de dedo a muñeca porque al flexionar el dedo la varilla puede chocar en el túnel carpiano y extruirse por la punta.

La varilla se puede pasar desde el antebrazo por el túnel del carpo ayudado por una pinza de artroscopia de Yasargil, desde el antebrazo a la punta del dedo. En la punta del dedo se sustra al muñón del tendón flexor profundo del dedo en la falange distal, por debajo de él, entre hueso y tendón. Para ello usamos sutura prolene 4/0 cilíndrico.

Si las poleas están sanas, la varilla se puede pasar por dentro de las poleas, pero si están enfermas, ahora es el momento de reconstruir las poleas.

Reconstrucción anular de poleas

Para la reconstrucción de las poleas es necesario utilizar injertos de tendón. Se pueden utilizar como injertos donantes el tendón EDL del pie o tendones FDS de la mano que estén muy lesionados. En caso de utilizar injerto FDS necesitaremos dividirlo por la mitad ya que es demasiado grueso.

Los injertos de tendón se colocan alrededor de la varilla, de forma anular. Este injerto anular debe ser fino para poder realizar las vueltas que incorporen a la falange y a la varilla.

El injerto de polea se coloca el tendón pasando por debajo del aparato extensor en el caso de una polea A2 o por encima del aparato extensor en el caso de una polea A4. 

Se dan al menos 3 vueltas de injerto de tendón dando tensión a la reconstrucción pero permitiendo el deslizamiento de la varilla.

El cabo proximal de la varilla se deja en el antebrazo lo más profundo posible para que no haya riesgo de infección o de interferencia con otros tendones.

Reconstrucción de poleas de tendón flexor.
Reconstrucción de poleas de tendón flexor. La imagen ilustra una reconstrucción de poleas según la técnica de Sterlin Bunnell. Se utiliza injerto de tendón que se enrolla formando un anillo de varias vueltas alrededor de una varilla de silicona. Esta intervención permite volver a tener poleas y reconstruir finalmente el tendón en un segundo tiempo.

Importante cuidar detalles hasta el final

El cierre de las heridas se debe realizar de forma concienzuda para evitar la exposición del implante de silicona, preferiblemente con suturas de monofilamento no absorbible. Recomendamos en este caso usar puntos colchoneros de prolene 4/0 evertiendo los bordes de la piel.

Es fundamental para el éxito de la intervención iniciar la terapia física y rehabilitación de forma inmediata.

No es necesario colocar ningún tipo de férula en este paso d ela reconstrucción. Buscamos conseguir el mayor rango de movimiento pasivo.

El vendaje debe ser mínimo para facilitar el movimiento en el máximo rango articular desde el día siguiente de la intervención. Se debe vigilar durante el proceso de rehabilitación que no falle ninguna de las suturas. Las suturas se pueden retirar transcurridas 2 semanas y continuar la terapia durante 3 meses, hasta lograr que el dedo se encuentre totalmente flexible y haya cedido el edema.

Segundo tiempo de reconstrucción de tendón flexor

Una vez cicatrizados los tejidos y con las articulaciones bien rehabilitadas y flexibles se puede pensar en la sustitución de la varilla de silicona por el injerto de tendón. Para este paso suelen haber pasado entre 3 y 5 meses desde la primera cirugía.

Nunca debemos realizar este intervención si observamos que el paciente a primera hora de la mañana nos dice que no tiene el dedo flexible. Lo ideal es esperar a que el dedo esté igual de flexible con calentamiento que en frío.

Qué injerto de tendón utilizar

Habitualmente utilizamos injertos de tendones largos de los dedos de los pies (tendón EDL), ya que tiene entidad y longitud suficientes para llegar desde la punta de los dedos a la muñeca.

En la cirugía se extrae el tendón extensor del dedo del pie utilizando múltiples incisiones pequeñas. Hay que tener en mente la anatomía de la zona y cómo es el aparato extensor de los dedos de los pies. Los dedos de los pies son extendidos por dos tendones, el largo y el corto. Esto hay que tenerlo en cuenta y sólo sacar el largo, para que el corto pueda seguir haciendo su función y no quede una secuela con los dedos caídos en el pie.

Injerto de tendón EDL (extensor digitorum longus)
Injerto de tendón EDL (extensor digitorum longus). Los injertos de tendón extensor largo de los dedos son ideales como fuente de injertos de tendón para reconstruir los tendones flexores. Se pueden extraer todos ellos sin dejar una secuela notable en el movimiento del pie.

Un vez obtenido el injerto se puede llevar a la región de la mano. Se sutura el injerto de tendón a la varilla y se tira de la varilla suavemente y el tendón recorrerá toda la longitud que ocupaba la varilla.

Injerto de tendón suturado a una varilla de silicona.
Injerto de tendón suturado a una varilla de silicona. El injerto se sutura y se puede introducir en el nuevo canal flexor que se ha formado alrededor de la varilla. Tirando de la varilla hacia la punta del dedo se puede extraer el injerto de tendón en la punta del dedo.

Anclado y sutura del injerto de tendón

Primero se fija el injerto de tendón en la punta del dedo. Clásicamente se fijaba con una sutura transósea que atravesaba hasta la piel del dorso del dedo, y se colocaba un botón. Este tipo de suturas se vende comercialmente y se denomina Tendofil.

En la actualidad preferimos realizar anclados de los injertos de tendón directamente en el hueso y sin tener que atravesar hueso y usar botón. Con ésta maniobra evitamos riesgos de infección en la sutura del botón. Nuestros arpones preferidos son el Mitek y el JuggerKnot habitualmente de 1.0-mm.

Arpón y varilla de silicona en punta de dedo.
Arpón y varilla de silicona en punta de dedo. Ya tenemos preparado nuestro anclaje para el injerto de tendón en la punta del dedo y podemos ahora tirar de la varilla. En éste caso se muestra en anclaje de un arpón Mitek.

Finalmente se fija el tendón en la muñeca mediante una sutura de Pulvertaft al muñón del tendón que queremos reparar. Este paso es importante porque hay que dar la tensión necesaria al dedo. Habitualmente se recomienda que el dedo quede flexionado un 20% más que los otros dedos, ya que suele ocurrir un cierto aflojamiento.

Anclado de injerto de tendón en punta de dedo.
Anclado de injerto de tendón en punta de dedo. Se muestra la sutura bien profunda para que el injerto de tendón quede sujeto a la falange distal del dedo

Encontrar los antiguos muñones de los tendones para repararlos al injerto de tendón no es tarea sencilla. Habitualmente los tendones quieren retraerse y esconderse en el antebrazo y suelen estar pegados entre sí. Por eso a veces son difíciles de identificar. Se necesita paciencia y delicadeza para realizar este trabajo.

Sutura del injerto de tendón al muñón proximal.
Sutura del injerto de tendón al muñón proximal. Una vez que ya está fijo en la punta del dedo podemos dar tensión al dedo en la posición que deseamos y suturar el injerto de tendón al muñón proximal de tendón original para darle la función deseada. La sutura proximal se realiza utilizando la técnica de Pulvertaft.

Rehabilitación de tendón flexor

Una de las características más especiales de la mano es que las estructuras  necesitan deslizarse unas sobre otras y en direcciones contrarias para conseguir la flexión y extensión de los dedos. Nuestros dedos son capaces de hacer movimientos muy finos y coordinados. La interrupción del movimiento puede tener un impacto tremendo en actividades muy normales, como comer, escribir o atarse los zapatos.

Las articulaciones de los dedos son estructuras en las que el edema rápidamente afecta al rango de movimiento debido a alteraciones en los ligamentos.

En ocasiones las rigideces en algunas articulaciones pueden deberse a lesiones de los tendones, pero también pueden ocurrir por la lesión de las poleas. Otras veces la propia cicatrización afecta a los alrededores de los tendones, y es necesario despegar la cicatriz de alrededor.

Por lo tanto la atención después de reparar un tendón debe enfocarse a realizar ejercicios de forma que se controle el edema, se favorezca la cicatrización y se mantengan las estructuras deslizantes.

Calentamiento

En general nuestra recomendación es dedicar un buen tiempo a flexibilizar los dedos por la mañana. Después de la noche, la mano suele despertar con importante edema y rigidez y suele estar fría. Si además hay molestias se puede tomar algún analgésico con el desayuno.

A los treinta minutos de tomar el analgésico podemos iniciar la sesión de flexibilización domiciliaria, siempre siguiendo las instrucciones médicas.

En general se comienza con una sesión de calentamiento de la mano. Puede consistir en introducir la mano en agua caliente con sal, sin quemarse!! Debemos calentar la mano al menos durante diez minutos para que empiece a flexibilizarse. También puede servir el momento de la ducha, aplicando el grifo con agua caliente (sin quemarse) a la mano duante 10 minutos.

Lubricación y tratamiento del edema

Una vez que la mano está caliente podemos lubricarla con crema hidratante o con aceita (p.ej. aceite de Rosa de Mosqueta). De tal manera que se suavicen los roces. La crema o el aceite pueden aplicarse utilizando movimientos que reducen el edema, esto es, aplicándolo desde la punta de los dedos hacia la palma. También comprimiendo los dedos desde la punta hacia la palma, y luego comprimiendo la palma hacia la muñeca, de tal forma que el edema se quite de los dedos y pase hacia la palma, la muñeca o incluso el antebrazo.

Los ejercicios para bajar el edema pueden continuar durante diez minutos.

Flexibilización de dedos

Después se puede iniciar la flexibilización de los dedos y la muñeca. Para ello hay que evitar el uso de “pelota” o cerrar el puño con una pelota. Lo que nos interesa es conseguir el mayor rango de movimiento posible, llegando a tocar con la punta de los dedos en la palma. Para ello podemos ayudarnos con la otra mano a cerrar el puño.

En caso de rigidez, el ejercicio debe ser progresivo, cada vez ganando un poco más de rango de movimiento, cada vez ganando un poco más de flexión. Es normal que se se produzca dolor. Poco a poco hay que ir venciendo la molestia y ganando rango articular, que habitualmente cada vez es menos doloroso. Este ejercicio debe continuar al menos durante 30 minutos más.

Después de terminado los ejercicios puede continuar una flexibilización suave de la muñeca y mover los dedos activamente. Esta terapia no sustituye las indicaciones que haya realizado si cirujano o su médico rehabilitador. Puede además complementar la terapia domiciliaria con terapia manual asistida por un fisioterapeuta.

No perder lo ganado

Habitualmente lo ganado se va perdiendo poco a poco a lo largo del día, por lo que recomendamos después de estos ejercicios continuar con repeticiones de flexión de dedos asistidos por la otra mano. Recomendamos al menos 100 repeticiones por cada hora.

Aunque la flexibilidad ganada se pierda, no hay que desesperar!! Poco a poco cada vez se pierde menos y cada vez ganamos más rango de movimiento. Los ejercicios se pueden terminar cuando al despertar por la mañana notamos la mano igual de flexible que por la noche.

Ejercicios después de reparar un tendón

Habitualmente dejamos la mano con férula de Duran como si fuera una reparación inicial de tendón flexor, e iniciamos la movilización el mismo día, siguiendo los protocolos de lesiones de tendones flexores. Son los mismos principios y se rehabilitan igual.

 La rehabilitación tras cirugía de articulaciones y tendones, aunque molesta, suele iniciarse de forma inmediata después de la intervención para evitar que una nueva cicatriz impida el movimiento de deslizamiento del tendón.

Es necesario entender la importancia del seguimiento directo por parte del especialista cirujano, no delegando esta función en otras especialidades que podrían no compartir los mismos criterios quirúrgicos. El trabajo en equipo y colaboración con otros especialistas, rehabilitadores y fisioterapeutas sigue siendo fundamental, pero no debe menoscabar la uniformidad de criterio y la toma final de decisiones.

Avisos y precauciones en la rehabilitación de tendones flexores

⚠️ AVISO⚠️ : durante el periodo de rehabilitación de un tendón (12 primeras semanas) no debe:

  1. Dejar el dedo inmovilizado, ya que la cicatriz interna formará adherencias.
  2. Comprobar “qué fuerza” es capaz de hacer, como por ejemplo con un dinamómetro, ya que este tipo de comprobaciones suele finalizar cuando se rompe la tenorrafia que está cicatrizando.

Dos aspectos que hay que tener en cuenta durante la rehabilitación de tendones flexores son:

1. No superar la resistencia de la tenorrafia. Los ejercicios deben ser suaves, y el paciente y el fisioterapeuta deben conocer la técnica empleada en la reparación quirúrgica.

No se deben extender los dedos después de un tenorrafia ya que existe riesgo de romperla. Para ello utilizamos la férula tipo Duran, que limita la extensión de los dedos.

2. Extender correctamente la articulación interfalángica proximal de los dedos después de la intervención. Aunque parece contrario a la intuición, es quizás el gesto más importante para evitar la rigidez de los dedos.

Para extender la articulación interfalángica proximal sin romper la tenorrafia se debe colocar una férula de Duran en flexión de articulaciones metacarpofalángicas (70º) y de la muñeca (30º) como muestra la imagen debajo.

Férula de Duran

Cómo realizar los ejercicios de tendón flexor

Fase inmediata: rehabilitación dentro de la férula

Realizar los  ejercicios de forma progresiva. Durante las tres primeras semanas realizar de forma pasiva la flexión y extensión de todos los dedos en todo el rango posible de movimiento que permita la férula.

La férula se puede retirar después de 3 semanas, y se pueden iniciar entonces los ejercicios activos asistidos, en los que el paciente cierra el puño mientras se ayuda con la otra mano a cerrar. Este y los dos siguientes  ejercicios pueden prolongarse durante tres semanas.

Ejercicios de rehabilitación de mano
Flexibilización de dedos. https://youtu.be/T5IHGCFoqqM

Fase intermedia: inicio de los movimientos sin férula

Es muy interesante acompañar el cierre de puño con un ejercicio de movimiento pasivo tipo Moberg en el que al flexionar la muñeca los dedos se extienden pasivamente, y por contra la extender la muñeca los dedos se flexionan cerrando el puño muy suavemente. En el siguiente video podéis ver los movimientos tipo Moberg.

Movimiento tenodésico tipo Moberg
Movimiento tenodésico tipo Moberg. https://youtu.be/qV_GR_EWPqQ

Los ejercicios deben realizarse de forma más intensiva por la mañana, ya que el reposo nocturno aumenta el edema y dificulta el movimiento.

El ejercicio debe comenzar por una fase de calentamiento, de aproximadamente 10 minutos, sumergiendo la mano en agua tibia con sal. Después los ejercicios se deben realizar durante 40 minutos.

El resto del día conviene realizar múltiples repeticiones, entre 20 y 100 veces cada hora, según la tolerancia al dolor, para no perder lo ganado durante la mañana.

Fase final: ganando elasticidad

Finalmente, el ejercicio de cerrar el puño pasivamente con la otra mano, y soltarlo mientras se mantiene el puño cerrado activamente también ayuda a flexibilizar los dedos.

Flexibilización y rehabilitación de dedos
Cómo flexibilizar los dedos. https://youtu.be/QgBgP2c-3so

Después de seis semanas de ejercicios asistidos, puede continuar con ejercicios de flexión activa de dedos y cierre de puño, sin ayuda de la otra mano pero sin resistencia, es decir, sin pelota ni otros elementos en la palma de la mano!! Son los mismos ejercicios que antes, pero sin ayudarse con la otra mano, y que se deben practicar durante seis semanas más.

Los ejercicios activos contra resistencia deben evitarse hasta transcurridas 12 semanas desde la lesión. Hasta entonces, los ejercicios deben realizarse de forma progresiva y controlada.

Una inmovilización prolongada, un ejercicio muy brusco, un cierre de puño activo contra resistencia, el tabaco, los corticoides, un traumatismo muy severo y una pobre técnica quirúrgica pueden contribuir al fracaso de la reparación del tendón.

Normalmente las reparaciones de tendones requieren incisiones amplias en la piel. No es frecuente reparar el tendón con buena calidad por una incisión pequeña. El fracaso puede ocurrir por rotura del tendón o por adherencia del tendón. La rotura de una tenorrafia es una emergencia, y requiere de intervención quirúrgica inmediata. Las adherencias de tendones se diagnostican más allá de las 8 semanas, y suelen necesitar reintervención pero no constituyen una urgencia quirúrgica.

No dude en contactar con nosotros si se le ha complicado una lesión de tendón flexor.

Muchas veces observamos que los pacientes tienen poca información o no la han entendido bien en los primeros días tras la intervención. Para mejorar la comunicación con el médico que le atiende, recomendamos también leer nuestro post para preparar la visita médica.

¿Cuándo comprobar cuánta fuerza se puede realizar?

NUNCA

Perdona que seamos tan tajantes. No hay ningún motivo para forzar la reparación del tendón para ver cuánta fuerza somos capaces de hacer. Cuando se hace eso, lo más probable es que se rompa la tenorrafia que tanto esfuerzo nos ha costado operar y rehabilitar.

Cuando se fuerza una tenorrafia hay que saber que la resistencia de una cicatriz, en general es aproximadamente el 80% de la resistencia de un tejido sano. Así que si se hace mucha fuerza, podría romperse el tendón.

Es preferible evitar esas maniobras que aportan poca utilidad y pueden complicar gravemente la situación.


Resultados de tendones flexores

Los resultados de la reconstrucción van a cambiar mucho en función de las complicaciones que hayan trascurrido en los meses que ha durado la reconstrucción.

En nuestras manos, aproximadamente el 65-70% de los pacientess alcanzan los resultados que se muestran debajo.

Resultados de extensión de dedos.
Resultados de extensión de dedos. La imagen muestra los diferentes grados de recuperación de extensión y flexión de los dedos.
Resultado de reconstrucción de poleas
Resultado de reconstrucción de poleas. Resultados de reconstrucción de poleas. Felxión precisa de tendón profundo.
Cierre completo de puño tras reconstrucción de poleas.
Cierre completo de puño tras reconstrucción de poleas. Resultado funcional excelente tras reconstrucción de poleas.

Complicaciones de tendones flexores

Existen numerosas complicaciones que pueden ocurrir durante una reconstrucción de tendones flexores. Pueden ocurrir tanto en el primer tiempo como en el segundo tiempo, y es necesario identificarlos y saber prevenirlos. Aún así hay un riesgo de complicaciones de un 20-30% que pueden impedir un resultado de rango completo de movilidad.

  • Infección de la varilla de silicona: puede ocurrir una sinovitis alrededor d ela varilla y que se infecte. En tal caso los dedos se hinchan y se ponen rojos. Es necesario retirar la varilla de silicona y dejar que cicatrice y volver a empezar el proceso trascurridos unos meses.
  • Extrusión de la varilla: suele ocurri porque algo impide la excursión de la varilla durante la rehabilitación. Suele ocurrir más en varillas que van d ela punta del dedo a la palma de la mano, y se deben a cicatrices en el túnel carpiano que impiden la excursión de la varilla.
  • Rigideces: puede ocurrir después de poco tiempo de la 1ª o de la 2ª cirugía. Es más típico si el paciente no consiguió vbuena flexibilidad de las articulaciones. No se deben realizar reconstrucciones de tendones flexores en articulaciones que no son completamente flexibles.
  • Rotura de tendón: después de injertar el tendón, éte puede romperse. Habitualmente esto suele ocurrir en la inserción en la punta del dedo. En caso de que ocurra es una urgencia quirúrgica y recomendamos sustituir el tendón por otro nuevo. Si han trascurrido muchos días es preferible valorar la limitación funcional del paciente y decidir con él si abordar una nueva reconstruccióno una artrodesis interfalángica.
  • Adherencias: ocurren porque el tendón se pega en algún lugar de su recorrido. Puede necesitar tenolisis.

Preguntas frecuente sobre tendones flexores

¿Los tendones rotos o cortados antiguos y las poleas se pueden reparar?

Sí. Es necesario operarlos. La función no se recupera con sólamente con rehabilitación.

¿Cómo se diagnostica la lesión de poleas o tendones?

Mediante la exploración física con el paciente. No es necesario realizar ecografía de tendones salvo en casos muy dudosos. Cuando faltan poleas se forma una cuerda de arco en la mano y el paciente no es capaz de flexionar lo dedos. Cuando falta tendón, el dedo está rígido y no se mueve

¿Cómo es la anestesia para operar un flexor?

Anestesia puede ser axilar en el primer tiempo. Cuando se utilizan injertos del pie utilizamos anestesia general.

¿Cómo es el ingreso en hospital para una operación de tendones?

No es necesario permanecer ingresado en el hospital.

¿Cuánto dura una cirugía de tendones?

Entre 90 y 180 minutos.

¿Hace falta escayola después de operar tendones?

Si, durante 3 o 4 semanas

¿Cuál es el tiempo de recuperación después de un tendón?

Aproximadamente entre 4 y 8 semanas

¿Cuándo puedo trabajar después de reparar un tendón?

Después de 8 a 12 semanas, dependiendo del tipo de trabajo

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