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Tendón Flexor: Reparación, Reconstrucción y Rehabilitación

Tendón roto? No mueves la mano o un dedo. Tienes el dedo hinchado que no se mueve? Necesitas una valoración de tendón.

Si su problema es de TENDONES EXTENSORES pulse aquí

La reparación de tendones es una intervención fundamental de cirugía de la mano. Te ofrecemos cientos de horas de experiencia en reparación de tendones y seguimiento de su rehabilitación.


Reparación es distinto de Reconstrucción

Llamamos reparación cuando la operación consiste en suturar el tendón, y ocurre en la fase de la urgencia.

Llamamos reconstrucción cuando ya ha pasado un tiempo semanas o meses desde la urgencia y el tendón, que pudo ser reparado o no, presenta problemas que hacen necesario colocar un tendón nuevo.

Los tendones flexores se suelen cortar por cristales o por elementos afilados como cuchillos. Puede ser el resultado de una agresión o de un accidente doméstico. También puede ocurrir en un contexto laboral. Cuando se trata de lesiones que afectan también a arterias, nervios o huesos es preferible una valoración por un experto en cirugía d ela mano.

Nosotros nos dedicamos a este tipo de lesiones y podemos ofrecerle tratamiento sintegrales para su lesión de mano.

Cómo se diagnostica el corte de un tendón flexor

Habitualmente se ve que los dedos o la mano no se mueven.

En primer lugar hay que diagnosticar la lesión, habitualmente con la exploración física del paciente es suficiente. Lo típico es que el paciente no sea capaz de flexionar la punta d elos dedos. Después hay que comprobar si hay lesiones asociadas y si la sangre circula correctamente. Esto se debe a que los tendones son muy profundos, y se encuentran al mismo nivel que los nervios y las arterias. Así que para cortar un tendón es fácil que también s ehaya cortado un nervio o una arteria.

Además el tendón normalmente se encuentra alojado en un canal por el cual se desliza. Es el canal flexor, y allí se encuentra rodeado por las poleas. Las poleas hacen una función muy importante: mantienen el tendón cerca del hueso y ayudan a que la fuerza dle tendón se traasmita y se convierta en flexión de las articulaciones. Cuando se corta un tendón las poelas también sufren lesión. Y además hay que abrir el canal para realizar la reparación.

¿Qué pasa si no se repara un tendón?

Cuando no se realiza la reparación de tendones, puede tener lugar una  separación de los extremos. Esto produce un defecto en el tendón. El cuerpo humano comienza un proceso de cicatrización y rellena ese defecto en el canal flexor por dentro de las poleas con tejido cicatricial que no desliza.

Además los extremos se acortan y cada vez resulta más dificultosa su reparación.

👉👉 Por eso recomendamos operar los tendones de forma temprana.

El movimiento fino de la mano depende de forma importante de los tendones extensores porque se encuentran en íntima relación con los músculos lumbricales.

Pero a su vez los músculos lumbricales dependen de los tendones flexores, lo que supone un equilibrio muy delicado. Por eso si no se repara un tendón flexor podemos tener porblemas de extensión, e incluso un movimiento paradójico.

🎯 Detalle técnico avanzado: el movimiento paradójico resulta cuando no se repara un tendón flexor. El músculo lumbrical se origina en el propio tendón flexor profundo y se inserta en el aparato extensor, extendiendo la articulación interfalángica proximal. Si no se repara el tendón flexor profundo, éste se retrae proximalmente y con él también se retrae el origen del músculo lumbrical. Esto ocurre más cuanto más intenta el paciente flexionar. Así el tendón lumbrical se pone cada vez más tenso cuando el paciente al intentar flexionar. El lumbrical tenso es capaz de extender la articulación interfalángica, y cuanto más intenta el paciente flexionar, de forma paradójica cada vez más se tensa el lumbrical y más se extiende el dedo.

Edema y función de la mano

Las lesiones de los dedos, de la mano y de la muñeca suelen afectar a varios tejidos. Las estructuras necesitan deslizarse unas sobre otras y en direcciones contrarias para conseguir la flexión y extensión de los dedos y de la muñeca.

En los dedos y la mano el edema afecta a las articulaciones y los tendones. Cuando ocurre un traumatismo se inicia el hinchazón y el edema rápidamente. Por eso es necesario valorar no sólo los huesos y tendones, sino las articulaciones y sus estructuras envolventes para coprobar la situación.

La cirugía de mano debe tener en cuenta como el edema afecta a los huesos, los tendones, las poleas, las arterias y los nervios. En ocasiones las rigideces en algunas articulaciones pueden deberse a lesiones de los tendones, pero también pueden ocurrir por la lesión de las poleas. En otras ocasiones se producen movimientos paradójicos.

Otras veces el edema produce una cicatriz en los logamentos o alrededor de los tendones, y es necesario despegar la cicatriz. A veces incluso el problema para flexionar los dedos puede encontrarse en los tendones extensores porque el edema los ha pegado a otras estructuras.

La rehabilitación, aunque dolorosa, debe iniciarse de forma inmediata para evitar que una nueva cicatriz impida el movimiento de deslizamiento de los tendones.

¿Cómo se opera un tendón?

Los tendones flexores en general se operan bajo anestesia del brazo. Los tendones extensores, en algunas ocasiones se pueden operar bajo anestesia local.

Nosotros le realizaremos la reparación del tendón flexor en un ambiente hospitalario y con la compañía de un doctor anestesista. En el hospital hay medios para realizar una anestesia adecuada, tanto del brazo como del cuerpo entero si fuera necesario.

El anestesista realizará habitualmente una anestesia sólo del brazo, de tal manera que con un poco d emedicación sedante el paciente puede pasar ese tiempo tranquilo y protegido en quirófano, con soporte térmico si hace frío y recibiendo analgesia y fluidos adecuadamente. Además recomendamos realizar profilaxis antibiótica intravenosa, habitualmente con cefazolina.

Habitualmente espués de la anetsesia procederamos a lavar la extremidad con agua jabonosa y finalmente administrar una solución antiséptica tópica.

Además colocaremos un manguito de isquemia (torniquete) protegiendo la piel con vendaje algodonoso para poder vaciar la extremidad de sangre y evitar el sangrado del paciente y operar con mayor comodidad. Nuestra recomendación para heridas abiertas es realizar exanguinación por elevación durante un minuto y despues elevar la presión del manguito de isquemia hasta 250 mmHg. Esta presión se puede mantener durante dos horas, y realizar descansos de 10 minutos en caso de que se prolongara la intervención.

Cómo empezar: la incisión

Para abordar el tendón hay que ampliar la herida por la que ocurrió el corte. Se debe ampliar siguiendo ciertos patrones. Nosotros recomendamos la incisión de Brunner. Con esta incisión podemos abrir hacia la palma y hacia la punta del dedo y buscar los extremos (cabos) del tendón cortado.

Incisión de Brunner en dedo.
Incisión de Brunner en dedo. La incisión de Brunner permite acceder a todas las estructuras del interior del dedo. Es la preferida para intervenciones de tendones ya que permite abrir ampliamente y realizar reparaciones de calidad.

HAbitualmente después de cortarse un tendón los extremos (cabos) del tendón se deslizan dentro del canal flexor y se alejan un de otro. E¡Por esta razón hay qu eampliar la incisión de la herida con la inción d eBrunner. Además hay que buscar esos cabos dentro del canal flexor, y en ciertas ocasiones es necesario abrirlo.

Para una correcta exploración quirúrgica de una herida de tendón es necesario realizar incisiones amplias y diagnosticar otras posibles lesiones que pueden acompañar al tendón. Un corte con cuchillo de un tendón fácilmente se puede acompañar de lesión en los nervios o las arterias que se encuentran a cada lado.

La reparación de los tendones flexores debe realizarse cómodamente por un abordaje amplio en la palma de la mano y en los dedos.

🖐 En algunas ocasiones los pacientes se sorprenden con las cicatrices largas que es necesario realizar para reparar los tendones flexores, aunque la herida inicial era mínima.

Cuando el extremo proximal se ha deslizado por el canal hata la palma, es muy difícil recuperarlo desde el dedo, y normalmente se necesita abrir una incisón en la palma de la mano para encontrarlo. Si eso ocurre utiliamos algún cable o sonda para traer de nuevo el tendón hacia la zona donde oocurrió el corte.

Las maniobras para recuperar los cabos del tendón deben realizarse en ambos extremos y aproximarlos sin estropear el tendón.

Nunca seccionamos poleas completamente para realizar repración dle tendón

Habitualmente el propio corte abre una zona del canal flexor por el cual realizar la reparación. Si no hubiera espacio suficiente para realizar la reparación, es necesario realizar una pequeña apertura en el canal flexor, siempre preservando las poleas más importantes, como son la A2 y la A4.

Obtención de los cabos rotos

Flexionando la punta del dedo generalmente se identifica el cabo distal, mientras que para recuperar el cabo proximal es necesario flexionar la articulación metacarpofalángica, la muñeca y a veces exprimir la musculatura flexora del antebrazo.

Cuando estas maniobras no son exitosas, es necesario realizar una pequeña apertura en la palma de la mano. Por allí se recupera el tendón, se pasa una sonda de silicona (tipo sonda urinaria pediátrica) hacia la punta del dedo y se sutura el cabo proximal a la sonda. Al tirar de la sonda desde la herida original se traslada el cabo proximal del tendón hacia la zona de lesión, y se puede entonces iniciar la tenorrafia. 

Reparación del tendón: la tenorrafia

Las reparaciones de tendones se denominan técnicamente como tenorrafias. Existen diferentes maneras de realizar las tenorrafias, con diferentes resistencias.

⚠️⚠️ No todas las tenorrafias son igual de resistentes, por lo que hay que tener en cuenta cómo está hecha una tenorrafia antes de plantear el modo en que se va a realizar la rehabilitación.

✳️✳️ La información sobre la técnica que se ha empleado para realizar la tenorrafia y el tipo de hilo de sutura del tendón debe constar en el informe médico de la intervención, para que así el paciente pueda ser valorado por el resto de los profesionales.

Cuidar el extremo del tendón

Un error muy frecuente es agarrar la punta del tendón con las pinzas.

Cuando se agarra la punta del tendón con las pinzas se incia un “desflecamiento” del extremo. Las fibras de colágeno se rompen entre si y el tendón deja de ser un cilindro para “despelucharse”. De esta manera la posibilidad de fracasar en la reparación aumenta.

Un a vez recuperados los cabos y aproximados al lugar donde ocurrió la lesión, lo que hacemos es fijarlos en esa zona de forma transitoria con una agujita. Así podemos realizar al tenorrafia con más comodidad.

Hilo de sutura para un tendón de un dedo

Nuestro objetivo es que la sutura sea fina pero suficientemente resistente, y que la zona de unión entre los dos cabos del tendón sea lo más cilíndrica posible para que pueda deslizarse correctamente en el canal del tendón flexor.

Nuestra recomendación es utilizar hilo no absorbible que sea un monofilamento no trenzado y que tenga una aguja no cortante. La ventaja de la aguja no cortante es que no estropea ni desfleca el extremo del tendón. Para esto son ideales las agujas cilíndricas, que son más respetuosas con lo stejidos. Por contra las agujas triangulares tienen filos cortantes y no las utilizamos en nuestras reparaciones.

Nosotros utilizamos hilo de polipropileno de tamaño 4/0 con aguja cilíndrica.

La tenorrafia

Con este hilo realizamos la sutura siguiendo el patrón de Kessler o cualquiera de sus modificaciones. Las modificaciones pueden ser Kessler-core, Kessler-Tajima u otras. Este patrón consiste es una sutura que pasa por ambos cabos dando un giro de esquina en cada borde del tendónel. El nudo puede quedar en el interior del tendón para producir menos irritación en el canal flexor. Para ello es necesario cortar los nudos muy cortitos y ajustar bien la bajada del nudo.


Video de Hand International que muestra una sutura de tendón en un modelo animal.
https://youtu.be/MROsS7mbutA

Los nudos de las suturas de los tendónes flexores, y en general cualquier nudo de sutura, tiene una forma correcta de ser apretado. Se deben bajar los cabos rectos con el nudo recto. Hay que evitar giros en el nudo, ya que el nudo se hace menos resistente y ocupa más volumen. Ya que el espacio en el canal flexor es limitado, conviene ajustra muy bien los nudos. Las “torres de nudos” no sirven en reparación de tendones de dedos.

Refuerzo y sutura epitendinosa

Después de realizar la sutra d eKesller los extremos del tendón se encuentra unidos por dos cabos de sutura. Esto es insuficiente para después realizar la rehabilitación necesaria. Hacen falta más cabos de sutra que crucen la reparación. Por eso nosotros después de Kessler añadimos dos puntos en U de 4/0 de forma complementaria. Así finalmente tenemos 6 cabos de sutura de 4/0 curzando la tenorrafia. Esto de la mucha resistencia a nuestra reparación.

Para finalizar, podemos añadir una sutura al borde más superficial del tendón. Es lo que se denomina sutura epitendinosa. COnsiste en realizar una sutura contínua a lo largo de toda la circunfarencia del tendón par areforzar un poco más la sutura y además mejorar su forma cilíndrica. Esta sutura final se realiza con hilo de 6/0 de polipropileno con aguja cilíndrica.

Cierre de piel, vendaje y férula

Después d eterminar de reparar el tendón también recomendamos reparar si es posible las poleas o el canal flexor. En muchas ocasiones no se puede, pero a veces si es posible, y con ello preservamos el momento d efuerza del tendón.

La piel la suturamos con hilo de polipropileno de 4/0 con aguja triangular. Damos puntos de colchonero evertiendo levemente los bordes d epiel. Somos muy concienzudos realizando este cierre ya que un fallo en la herida puede estropear la intervención. Además hay que tener en cuenta que muy pronto ese dedo debe moverse, por lo que las heridas deben estar suturadas de forma eficiente.

Sobre las heridas podemos colocar un apósito tipo tul o mella con vaselina. Encima colocamos dos o tres gasa que podemos retirar en pocas horas. El vendaje debe ser mínimo. Debemos colocar una férula tipo Duran, como se muestra en la figura de debajo. Esta férula permite la extensión de la articulación interfalángica proximal. Esto es cave durante la rehabilitación del tendón flexor.

Las articulaciones metacarpofalángica y de la muñeca deben mpermanceer flexionadas como en la figura.

Ferula Duran para tendon flexor
Férula de Durán permite extender la articulación interfalángica proximal. Dado que mantiene la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas en flexión leve, la reparación del tendón no se somete a una fuerza excesiva.

Después de una intervención en la que se han visto afectados los tendones resulta FUNDAMENTAL rehabilitar los dedos correctamente.

Ejercicios después de reparar un tendón

Una de las características más especiales de la mano es que las estructuras  necesitan deslizarse unas sobre otras y en direcciones contrarias para conseguir la flexión y extensión de los dedos.

Las articulaciones de los dedos son estructuras en las que el edema rápidamente afecta al rango de movimiento debido a alteraciones en los ligamentos.

En ocasiones las rigideces en algunas articulaciones pueden deberse a lesiones de los tendones, pero también pueden ocurrir por la lesión de las poleas. Otras veces la propia cicatrización afecta a los alrededores de los tendones, y es necesario despegar la cicatriz de alrededor.

Por lo tanto la atención después de reparar un tendón debe enfocarse a realizar ejercicios de forma que se controle el edema, se favorezca la cicatrización y se mantengan las estructuras deslizantes.

Los ejercicios después de reparar un tendón difieren mucho según el tendón lesionado y la zona de la lesión. Siga los enlaces de debajo para conocer cómo actuar en cada caso:

¿Son más importantes los tendones flexores que los extensores?

Los tendones flexores son igual de importante que los extensores, y todos ellos se deben reparar lo mejor posible.

Es típico que las reparaciones poco cuidadas del aparato extensor produzcan alteraciones en la flexión de los dedos.

Incluso pueden aparecer movimientos paradójicos, en los que cuanta más fuerza se realiza para flexionar un dedo más se extiende el dedo. A veces incluso el problema para flexionar el dedo puede encontrarse en el aparato extensor.

Por lo tanto no es más importante hacer bien un tendón flexor que un tendón extensor. Hay que poner el mismo cuidado y dedicación para repararlos todos correctamente!


¿Y si hay otras lesiones cómo se rehabilita un dedo?

Las cirugías de hueso, articulaciones, ligamentos y piel necesita de cierto reposo hasta que se inicia la cicatrización. Por contra, la cirugía de articulaciones y tendones necesita mover cuanto antes.

Por eso: se debe evitar la realización de procedimientos combinados cuyos requerimientos de rehabilitación sean contrarios. Un ejemplo es la tenolisis combinada con la reconstrucción de poleas. La tenolisis necesita de movimiento inmediato del tendón, mientras que en la reconstrucción de poleas no se puede movilizar el tendón agresivamente ya que podría romper la polea.

No combinar cirugías contrarias

 En nuestra práctica habitual evitamos las siguientes combinaciones de intervenciones ya que tienen principios contrarios durante la rehabilitación:

Necesitan mover pronto Mantener reposo
 tenolisis o artrolisis + reconstrucción ligamentaria
tenolisis o artrolisis+reconstrucción arterial
tenolisis o artrolisis+reconstrucción cutánea
tenolisis o artrolisis+fijación de huesos
tenolisis o artrolisis+reconstrucción nerviosa

¿Qué pasa si se combinan las cirugías mencionadas arriba?

La cirugía de reconstrucción de mano requiere de varios elementos para lograr el éxito funcional. Uno de ellos en particular consiste en entender cómo se relacionan los tejidos entre sí, por ejemplo como las cirugías sobre la piel pueden afectar a los tendones

Otros ejemplos serían cómo los tendones extensores pueden alterar la dinámica de los tendones flexores. También cómo las fracturas alteran el movimiento de los tendones, y también cómo la sensibilidad puede alterar la forma de rehabilitar la mano.

Por tanto las diferentes cirugías pueden tener diferentes requerimientos de rehabilitación, y sólo se pueden combinar cuando la rehabilitación es parecida. Arriba ponemos una lista de las cirugías que es preferible no combinar.

Recuperación del movimiento

Cuando tenemos dedos con una buena circulación de la sangre, buena piel, huesos razonablemente alineados y cierto grado de sensibilidad, podemos empezar a pensar en la parte más complicada, la recuperación de movimiento.

La recuperación del movimiento se conseguirá si tenemos en buena situación:

  1. Las articulaciones.
  2. Los tendones.
  3. Los tejidos que envuelven los tendones.
  4. Las poleas.

Las articulaciones y la rehabilitación de tendones

Las articulaciones deben ser flexibles y tener el mayor rango de movilidad posible antes de plantear cirugía sobre los tendones.

Es necesario durante la fase de rehabilitación llegar a flexibilizar y ablandar las cicatrices internas en la articulación y conseguir que las articulaciones se flexionen y extendiendan.

En los casos más severos puede ser necesaria cirugía para romper esas cicatrices internas y que la articulación se mueva. Es lo que se denomina cirugía de artrolisis. 

Después de la artrolisis es necesario una rehabilitación inmediata e intensiva para mantener el resultado logrado en quirófano. En algunas ocasiones las artrolisis se pueden combinar con el primer tiempo de cirugía de tendones.

Reconstrucción de tendones flexores en dos tiempos

Cuando el tendón no fue reparado o cuando la lesión es muy compleja y hay mucha cicatriz interna en el dedo, es posible que la cicatriz ocupe el lugar del tendón.

Entonces puede ser recomendable la realización de una reconstrucción del tendón flexor en dos tiempos. Además es imprescindible en el caso de que se hayan perdido las poleas.

Primer tiempo de reconstrucción de tendón flexor.

El primer tiempo quirúrgico de reconstrucción de tendones consiste en:

  1. Desbridar (eliminar) todas las cicatrices internas.
  2. Eliminar restos de tendones que no funcionan, reservando si es posible algún tendón para hacer injertos de tendón.
  3. Asegurar el movimiento completo de las articulaciones del dedo. Si no lo presentan, es el momento de realizar las artrolisis correspondientes.
  4. Colocar implantes de varilla de silicona tipo Hunter, normalmente tamaño 4-mm ó 5-mm, a modo de espaciador. Ojo que no es un sustituto de tendón! No pretende hacer la función del tendón, sino sólo favorecer la cicatrización en forma de “canal flexor” donde luego realizaremos el injerto tendinoso, trascurridos unos meses.
  5. Reconstruir las poleas sobre las varillas de silicona, en forme de injertos en anillo, lo que permite mantener el tendón cercano al hueso y evitar el efecto de “arco de cuerda” , logrando la máxima flexión posible. La técnica de reconstrucción anular de poleas se denomina técnica de Bunnell.
Reconstrucción de poleas de tendón flexor.
Uso de varilla de silicona como espaciador de tendones. Además se muestra una reconstrucción de las poleas alrededor de la varilla de silicona.

Segundo tiempo de reconstrucción de tendón flexor y rehabilitación

Explicamos en detalle el segundo tiempo de reconstrucción un poco más abajo, en el epígrafe de poleas.

Finalmente es necesario entender que la cirugía de la mano requiere una formación específica, y que aún siendo exquisitos y exigentes con los resultados, las complicaciones pueden ocurrir.

La piel sobre los tendones de la mano

Para la recuperación de una lesión de la mano es importante que trabajemos con tejidos sanos, que nos permitan realizar las intervenciones con seguridad.

❌ Las heridas anfractuosas pueden estropear un tendón bien cosido!!

En ocasiones las lesiones producen alteraciones en los tejidos, que se vuelven atróficos (por ejemplo como resultado de inyección de corticoides, o de la radioterapia), o bien se mueren tejidos por traumatismos o por infecciones. Entonces es necesario cubrir los tendones con piel de calidad, que permita realizar la rehabilitación.

¿Injertos de piel en la mano?

Un ejemplo típico es el uso de injertos de piel en mano. Si bien este tipo de soluciones puede ayudar en el proceso agudo justo después del traumatismo, no se puede esperar una recuperación funcional de una lesión profunda de la mano con injertos de piel en una zona de deslizamiento de tendones vaya a ser funcional.

 Así que la reconstrucción de la mano debe iniciarse por la valoración del envoltorio. Especialmente en las zonas donde debe haber deslizamiento se debe aportar tejidos sanos con piel y grasa en forma de colgajos, para poder luego trabajar con los elementos que se deben deslizar por debajo.

Diferencias entre injertos y colgajos

Lesión de poleas de la mano

Las lesiones de poleas de los tendones flexores constituyen uno de los diagnósticos más complejos en cirugía de la mano. Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. Las poleas tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para conservar el  “momento de fuerza”.

Diagnóstico: cuerda de arco

Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media. La lesión de poleas suele tener lugar en traumatismos masivos sobre los dedos.La ausencia de poleas produce un desplazamiento anterior (palmar) del tendón, que limita enormemente su excursión, y produce una imagen típica de  cuerda de arco

Primer tiempo: varillas y poleas

La lesión de poleas de los dedos requiere de una planificación para su corrección. La reconstrucción de poleas es un proceso que se realiza en dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo, se deben eliminar todos los restos cicatriciales de canal flexor, y lograr una movilidad pasiva completa mediante las artrolisis necesarias. Como condición indispensable para la cirugía, el dedo debe presentar buena sensibilidad, y las lesiones que pudieran haber ocurrido sobre nervios deben estar reparadas.

La varilla se coloca desde la punta del dedo a la muñeca. En la punta del dedo debe ubicarse lo más profundo que se pueda, aser posible debajo de algún resto de tendón, para que quede protegida y no se quiera salir o infectar.

No utilizamos la técnica de varilla de punta de dedo a muñeca porque al flexionar el dedo la varilla puede chocar en el túnel carpiano y extruirse por la punta.

Reconstrucción anular de poleas

Para la reconstrucción de las poleas es necesario utilizar injertos de tendón. Se coloca una varilla de silicona de 4-mm de ancho en el futuro canal flexor. Alrededor de ella, de forma anular, se coloca el tendón pasando por debajo del aparato extensor en el caso de una polea A2 o por encima del aparato extensor en el caso de una polea A4.  Se dan al menos 3 vueltas de injerto de tendón dando tensión a la reconstrucción pero permitiendo el deslizamiento de la varilla. La punta de la varilla se fija en la falange distal a los restos de canal flexor, mientas que el cabo proximal, en palma de mano o en muñeca, se deja suelto.

Es importante dejar la varilla lo más profundo posible en la muñeca y el antebrazo para que no haya riesgo de infección o de interferencia con otros tendones.

Reconstrucción de poleas de tendón flexor.
Reconstrucción de poleas de tendón flexor. La imagen ilustra una reconstrucción de poleas según la técnica de Sterlin Bunnell. Se utiliza injerto de tendón que se enrolla formando un anillo de varias vueltas alrededor de una varilla de silicona. Esta intervención permite volver a tener poleas y reconstruir finalmente el tendón en un segundo tiempo.

Importante cuidar detalles hasta el final

El cierre de las heridas se debe realizar de forma concienzuda para evitar la exposición del implante de silicona, preferiblemente con suturas de monofilamento no absorbible. Recomendamos en este caso usar puntos colchoneros evertiendo los bordes de la piel.

Es fundamental para el éxito de la intervención iniciar la terapia física y rehabilitación de forma inmediatas. El vendaje debe ser mínimo para facilitar el movimiento en el máximo rango articular desde el día siguiente de la intervención. Se debe vigilar durante el proceso de rehabilitación que no falle ninguna de las suturas. Las suturas se pueden retirar transcurridas 2 semanas y continuar la terapia durante 3 meses, hasta lograr que el dedo se encuentre totalmente flexible y haya cedido el edema.

Puede leer sobre rehabilitación de la reconstrucción de tendón flexor en dos tiempos siguiendo el enlace.

En nuestra opinión, la reconstrucción de poleas debe ser un procedimiento en sí mismo, y se debe acompañar de una reconstrucción clásica de tendón flexor en 2 tiempos con varilla de Hunter. Esto se debe a que las poleas necesitan no verse sometidas a tensión para cicatrizar correctamente.

Cuándo sustituir la varilla por injerto de tendón

Una vez cicatrizados los tejidos y con las articulaciones bien rehabilitadas y flexibles se puede pensar en la sustitución de la varilla de silicona por el injerto de tendón. Nunca debemos realizar este intervención si observamos que el paciente a primera hora de la mañana nos dice que no tiene el dedo flexible. Lo ideal es esperar a que el dedo esté igual de flexible con clanetamiento que en frío. Si quiere completar la información sobre cómo rehabilitar un dedo después de una lesión de un tendón flexor siga el enlace.

Qué injerto de tendón utilizar

Nosotros habitualmente utilizamos injertos de tendones largos de los dedos de los pies (tendón EDL), ya que tiene entidad y longitud suficientes para llegar desde la punta de los dedos a la muñeca.

Injerto de tendón EDL (extensor digitorum longus)
Injerto de tendón EDL (extensor digitorum longus). Los injertos de tendón extensor largo de los dedos son ideales como fuente de injertos de tendón para reconstruir los tendones flexores. Se pueden extraer todos ellos sin dejar una secuela notable en el movimiento del pie.

En la cirugía se extrae el tendón extensor del dedo del pie utilizando múltiples incisiones pequeñas. Hay que tener en mente la anatomía de la zona y cómo es el aparato extensor de los dedos de los pies. Los dedos de los pies son extendidos por dos tendones, el largo y el corto. Esto hay que tenerlo en cuenta y sólo sacar el largo, para que el corto pueda seguir haciendo su función y no quede una secuela con los dedos caídos en el pie.

Un vez obtenido el injerto se puede llevar a la región de la mano. Se sutura el injerto de tendón a la varilla y se tira de la varilla suavemente y el tendón recorrerá toda la longitud que ocupaba la varilla.

Injerto de tendón suturado a una varilla de silicona.
Injerto de tendón suturado a una varilla de silicona. El injerto se sutura y se puede introducir en el nuevo canal cflexor que se ha formado alrededor de la varilla. Tirando de la varilla hacia la punta del dedo se puede extraer el injerto de tendón en la punta del dedo.

Una vez colocado el tendón, se sutura el tendón primero en la punta del dedo y después en la muñeca.

Anclado y sutura del injerto de tendón

Primero se fija el injerto de tendón en la punta del dedo. Clásicamente se fijaba con una sutura transósea que atravesaba hasta la piel del dorso del dedo, y se colocaba un botón. Este tipo de suturas se vende comercialmente y se denomina Tendofil.

En la actualidad preferimos realizar anclados de los injertos de tendón directamente en el hueso y sin tener que atravesar hueso y usar botón. Con ésta maniobra evitamos riesgos de infección en la sutura del botón. Nuestros arpones preferidos son el Mitek y el JuggerKnot habitualmente de 1.0-mm.

Arpón y varilla de silicona en punta de dedo.
Arpón y varilla de silicona en punta de dedo. Ya tenemos preparado nuestro anclaje para el injerto de tendón en la punta del dedo y podemos ahora tirar de la varilla. En éste caso se muestra en anclaje de un arpón Mitek.

Finalmente se fija el tendón en la muñeca mediante una sutura de Pulvertaft al muñón del tendón que queremos reparar. Este paso es importante porque hay que dar la tensión necesaria al dedo. Habitualmente se recomienda que el dedo quede flexionado un 20% más que los otros dedos, ya que suele ocurrir un cierto aflojamiento.

Anclado de injerto de tendón en punta de dedo.
Anclado de injerto de tendón en punta de dedo. Se muestra la sutura bien profunda para que el injerto de tendón quede sujeto a la falange distal del dedo.

Encontrar los antiguos muñones de los tendones para repararlos al injerto d etendón no es tarea sencialla. HAbitualmente los tendones quieren retraerse y esconderse en el antebrazo y suelen estar pegados en tre sí. Por ess a veces son difíciles d eidentificar. Se ecesita paciencia y delicadeza para realizar este trabajo.

Sutura del injerto de tendón al muñón proximal.
Sutura del injerto de tendón al muñón proximal. Una vez que ya está fijo en la punta del dedo podemos dar tensión al dedo en la posición que deseamos y suturar el injerto d etendón al muñón proximal de tendón original para darle la función deseada. La sutura proximal se realiza utilizando la técnica de Pulvertaft.

Resultados de reconstrucción de tendón flexor

Habitualmente dejamos la mano con férula de Duran como si fuera una reparación inicial de tendón flexor, e iniciamos la movilización el mismo día, siguiendo los protocolos de lesiones de tendones flexores. Siga el enlace para ver cómo rehabilitar un tendón flexor. Son los mismos principios y se rehabilitan igual.

Resultados de extensión de dedos.
Resultados de extensión de dedos. La imagen muestra los diferentes grados de recuperación de extensión y flexión de los dedos.
Resultado de reconstrucción de poleas
Resultado de reconstrucción de poleas. Resultados de reconstrucción de poleas. Felxión precisa de tendón profundo.
Cierre completo de puño tras reconstrucción de poleas.
Cierre completo de puño tras reconstrucción de poleas. Resultado funcional excelente tras reconstrucción de poleas.

Rehabilitación después de una tenorrafia

 La rehabilitación tras cirugía de articulaciones y tendones, aunque molesta, suele iniciarse de forma inmediata después de la intervención para evitar que una nueva cicatriz impida el movimiento de deslizamiento del tendón.

Es necesario entender la importancia del seguimiento directo por parte del especialista cirujano, no delegando esta función en otras especialidades que podrían no compartir los mismos criterios quirúrgicos. El trabajo en equipo y colaboración con otros especialistas, rehabilitadores y fisioterapeutas sigue siendo fundamental, pero no debe menoscabar la uniformidad de criterio y la toma final de decisiones.

Avisos y precauciones en la rehabilitación de tendones flexores

⚠️ AVISO⚠️ : durante el periodo de rehabilitación de un tendón (12 primeras semanas) no debe:

  1. Dejar el dedo inmovilizado, ya que la cicatriz interna formará adherencias.
  2. Comprobar “qué fuerza” es capaz de hacer, como por ejemplo con un dinamómetro, ya que este tipo de comprobaciones suele finalizar cuando se rompe la tenorrafia que está cicatrizando.

🔶 Dos aspectos que hay que tener en cuenta durante la rehabilitación de tendones flexores son:

No superar la resistencia de la tenorrafia. Los ejercicios deben ser suaves, y el paciente y el fisioterapeuta deben conocer la técnica empleada en la reparación quirúrgica.

No se deben extender los dedos después de un tenorrafia para no romperla. Para ello utilizamos la férula tipo Duran, que limita la extensión de los dedos.

Extender correctamente la articulación interfalángica proximal de los dedos después de la intervención. Aunque parece contrario a la intuición, es quizás el gesto más importante para evitar la rigidez de los dedos.

Para extender la articulación interfalángica proximal sin romper la tenorrafia se debe colocar una férula de Duran en flexión de articulaciones metacarpofalángicas (70º) y de la muñeca (30º) como muestra la imagen debajo.

Cómo realizar los ejercicios de tendón flexor

Fase inmediata: rehabilitación dentro de la férula

Realizar los  ejercicios de forma progresiva. Durante las tres primeras semanas realizar de forma pasiva la flexión y extensión de todos los dedos en todo el rango posible de movimiento que permita la férula.

La férula se puede retirar después de 3 semanas, y se pueden iniciar entonces los ejercicios activos asistidos, en los que el paciente cierra el puño mientras se ayuda con la otra mano a cerrar. Este y los dos siguientes  ejercicios pueden prolongarse durante tres semanas.

Fase intermedia: inicio de los movimientos sin férula

Es muy interesante acompañar el cierre de puño con un ejercicio de movimiento pasivo tipo Moberg en el que al flexionar la muñeca los dedos se extienden pasivamente, y por contra la extender la muñeca los dedos se flexionan cerrando el puño muy suavemente. En el siguiente video podéis ver los movimientos tipo Moberg.

Los ejercicios deben realizarse de forma más intensiva por la mañana, ya que el reposo nocturno aumenta el edema y dificulta el movimiento.

El ejercicio debe comenzar por una fase de calentamiento, de aproximadamente 10 minutos, sumergiendo la mano en agua tibia con sal. Después los ejercicios se deben realizar durante 40 minutos.

El resto del día conviene realizar múltiples repeticiones, entre 20 y 100 veces cada hora, según la tolerancia al dolor, para no perder lo ganado durante la mañana.

Fase final: ganando elasticidad

Finalmente, el ejercicio de cerrar el puño pasivamente con la otra mano, y soltarlo mientras se mantiene el puño cerrado activamente también ayuda a flexibilizar los dedos.

Después de seis semanas de ejercicios asistidos, puede continuar con ejercicios de flexión activa de dedos y cierre de puño, sin ayuda de la otra mano pero sin resistencia, es decir, sin pelota ni otros elementos en la palma de la mano!! Son los mismos ejercicios que antes, pero sin ayudarse con la otra mano, y que se deben practicar durante seis semanas más.

Los ejercicios activos contra resistencia deben evitarse hasta transcurridas 12 semanas desde la lesión. Hasta entonces, los ejercicios deben realizarse de forma progresiva y controlada.

Una inmovilización prolongada, un ejercicio muy brusco, un cierre de puño activo contra resistencia, el tabaco, los corticoides, un traumatismo muy severo y una pobre técnica quirúrgica pueden contribuir al fracaso de la reparación del tendón. Normalmente las reparaciones de tendones requieren incisiones amplias en la piel. No es frecuente reparar el tendón con buena calidad por una incisión pequeña. El fracaso puede ocurrir por rotura del tendón o por adherencia del tendón. La rotura de una tenorrafia es una emergencia, y requiere de intervención quirúrgica inmediata. Las adherencias de tendones se diagnostican más allá de las 8 semanas, y suelen necesitar reintervención pero no constituyen una urgencia quirúrgica.

No dude en contactar con nosotros si se le ha complicado una lesión de tendón flexor.

Muchas veces observamos que los pacientes tienen poca información o no la han entendido bien en los primeros días tras la intervención. Para mejorar la comunicación con el médico que le atiende, recomendamos también leer nuestro post para preparar la visita médica.

¿Cuándo comprobar cuánta fuerza se puede realizar?

NUNCA

Perdona que seamos tan tajantes. No hay ningún motivo para forzar la reparación del tendón para ver cuánta fuerza somos capaces de hacer. Cuando se hace eso, lo más probable es que se rompa la tenorrafia que tanto esfuerzo nos ha costado operar y rehabilitar.

Cuando se fuerza una tenorrafia hay que saber que la resistencia de una cicatriz, en general es aproximadamente el 80% de la resistencia de un tejido sano. Así que si se hace mucha fuerza, podría romperse el tendón.

Es preferible evitar esas maniobras que aportan poca utilidad y pueden complicar gravemente la situación.


Rehabilitación del primer tiempo de reconstrucción de flexores

El vendaje de la mano después de colocar una varilla debe ser mínimo. Muy mínimo. Debe permitir esa misma tarde que el paciente flexione dedos con la muñeca en extensión. El vendaje y las gasas no deben impedir de ninguna manera el movimiento.

Los ejercicios se realizarán de forma pasiva, ayudando con la otra mano. Eldedo sólo tiene una varilla de silicona dentro y no es capaz de moverse. Con la otra mano debe cerrarse el dedo hasta tocar con la punta en la palma. También es imprescindible extender todas las articulaciones del dedo lo más posible para conservar el rango de moviemiento todo lo que se pueda.

Estos ejercicios deben repetirse todos los días durante 20 a 50 veces cada hora hasta que termine la cicatrización y el dedo esté flexible.

Rehabilitación de segundo tiempo: injerto de tendón

Básicamente es similar a las maniobras que hemos descrito más arriba. Después de realizar la técnica de Bunnell sobre una varilla de silicona hay que esperar varios meses a que se forme un pseudoepitelio alrededor de la varilla.

Además ese periodo sirve para poder reiniciar la rehabilitación y que las articulaciones continúen el proceso de flexibilización con la rehabilitación.

Ficha técnica de reparación de tendones flexores

¿Los tendones rotos o cortados antiguos oy las poleas se pueden reparar?

Sí. Es necesario operarlos, la función no se recupera con sólamente con rehabilitación.

¿Cómo se diagnostica que faltan poleas o tendones?

Mediante la exploración física con el paciente. No es necesario realizar ecografía de tendones salvo en casos muy dudosos. Cuando faltan poleas se forma una cuerda de arco en la mano y el paciente no es capaz de flexionar lo dedos. Cuando falta tendón, el dedo está rígido y no se mueve

¿Cómo es la anestesia?

Anestesia puede ser axilar en el primer tiempo. Cuando se utilizan injertos del pie utilizamos anestesia general.

¿Cómo es el ingreso en hospital para una operación de tendones?

No es necesario permanecer ingresado en el hospital.

¿Cuánto dura una cirugía de tendones?

Entre 90 y 180 minutos.

¿Hace falta escayola después de operar tendones?

Si, durante 3 o 4 semanas

¿Cuál es el tiempo de recuperación?

Aproximadamente entre 4 y 8 semanas

¿Cuándo puedo trabajar después de reparar un tendón?

Después de 8 a 12 semanas, dependiendo del tipo de trabajo

Otros problemas de la mano

Valoración:
Reparación de tendones
Intervención
Reparación de tendones