Férula de Mano: Apoyo y Tratamiento de Lesiones

Las férulas de mano necesitan de una combinación de arte y técnica así como conocimientos sobre las lesiones, los procedimientos quirúrgicos y el curso de las enfermedades.

La ferulización correcta es el fruto además de una buena comunicación entre el médico responsable, el terapeuta y el paciente. Así que en esta página vamos a repasar cómo se designan y qué utilidad tienen las diferentes férulas de miembro superior.

Dado que cada vez hay más especialistas trabajando en el ámbito de las lesiones de la mano, y que cada vez se utilizan más las férulas diseñadas concretamente para cada paciente, hace falta utilizar un lenguaje común que nos permita entender qué elementos estamos tratando.

Vamos a repasar el sistema americano de clasificación de férulas, y aprovechamos para mostrarte enlaces en caso de que quieras adquirir alguna de estas férulas (nota: el contenido no está promocionado, y los enlaces conducen a Amazon).

Prescripción de las férulas: cómo se describen

Una prescripción típica de férula de mano podría ser el siguiente ejemplo:

Férula articular de movilización extensora de IF proximal de 4º y 5º dedos tipo 0 [1] (dinámica)

Ejemplo de prescripción de férula

Se puede comprobar que la prescripción férula contiene los siguientes elementos:

articular / no articular

intención, dirección, localización

tipo n[n+1…] (diseño)

SCS (Splint Classification system)
de la american society of hand therapists

Férulas articulares y no articulares

La classificación SCS distingue las férulas en dos tipos: articular y no articular.

Las férulas articulares son aquéllas que cruzan una o más articulaciones. Las férulas no articulares no cruzan las articulaciones, y su misión consiste en favorecer y proteger la curación de fracturas (por ejemplo metacarpianos) o de las partes blandas (por ejemplo poleas tendinosas). Hay muchas más férulas articulres diferentes que no articulares.

Cuando se propone el uso de férula, es importante tener en cuenta si la férula es articular o no articular para evitar inmovilizar articulaciones innecesariamente. En ocasiones la prescripción de la férula no incluye este tipo de anotación, por lo que es necesario deducirlo de la localización y de la intención de la férula.

Por ejemplo: férula de inmovilización de antebrazo, puede dar lugar a confusión, y dependiendo de la lesión puede ser necesario inmovilizar el codo o la muñeca.

En general, si la prescripción nombra una articulación y la intención es inmovilizar, se asume que la ferulización es articular, como por ejemplo en una férula de inmovilización de muñeca. Pero si se quieren evitar ambigüedades, es preferible especificar.

Intención de la férula: inmovilizar, movilizar o restringir

La intención aclara al terapéuta de qué se pretende conseguir con la férula.

Si utilizamos el ejemplo férula de extensión interfalángica proximal de dedo anular, debería especificarse así:

• Férula de extensión IF proximal de dedo anular movilizadora, estaremos comunicando al terapeuta que queremos que la férula realice una fuerza que produzca la extensión de la articulación IF proximal del 4º dedo. Es el tipo de férula que se puede utilizar en lesiones del aparato extensor si queremos que ocurra una extensión sin resistencia.
• Férula de extensión interfalángica proximal de dedo anular inmovilizadora, estaremos comunicando al terapeuta que nuestra intención es que la articulación IF proximal del 4º dedo se inmovilice en posición de extensión. Es el tipo de férula que se puede utilizar en lesiones del aparato extensor para impedir el movimiento mientras cicatriza la reparación tendinosa.
• Férula de extensión restrictiva de interfalángica proximal de dedo anular, estaremos indicando que queremos una férula que impida la extensión completa de la articulación IF del 4º dedo pero que permita su flexión activa. Es por ejemplo el tipo de férula utilizada en la deformidad del cuello de cisne.

Dirección de la férula

Describe la posición de la articulación primaria dentro de la férula. Además proporciona información sobre las fuerzas movilizadoras que actúan, o la dirección en la que se pretende bloquear un movimiento. En general las dos categorías disponibles son la flexión y la extensión. Esta información es relevante para la fabricación de la férula y su intención.

Por ejemplo la férula de extensión de dedo anular nos indica que la prescripción pretende la extensión del dedo.

Localización de la férula

La localización se refiere a las articulaciones o estructuras anatómicas involucradas. Las articulaciones involucradas pueden ser primarias o secundarias.

La articulación primaria es aquélla a la que se dirige el foco de la ferulización, es decir aquélla que recibe el tratamiento. La articulación secundaria es aquélla que la férula incluye con objeto de facilitar la protección, estabilidad y confort de la férula. Las articulaciones secundarias se describen en el tipo de férula.

Para lesiones muy severas de la mano, se pueden agrupar los nombres de las articulaciones, como por ejemplo en el caso de lesiones de alta energía que afectan a todas las articulaciones de un dedo, se denomina férula de dedo.

MCF: metacarpofalángica; IF: interfalángica; CMC: carpometacarpiana.

Tipo de férula

Con éste elemento se ayuda al terapeuta a entender cuantas articulaciones secundarias se deben incluir en la férula (n), indicando entre corchetes el número total de articulaciones que debe incluir la férula [n+1,…].

tipo n [n+1,…]

Por ejemplo una férula de inmovilización en flexión de codo tipo 1 [2], nos indica que se trata de una férula que quiere inmovilizar el codo en flexión y que necesita añadir 1 articulación secundaria (tipo 1), por lo que el número total de articulaciones involucradas son 2 [2]. Con ello el terapeuta entiende que una articulación adicional debe incluirse en la férula, por ejemplo la articulación de muñeca, para favorecer la estabilidad y el confort de la férula.

Por ejemplo una férula de movilización en extensión IF proximal tipo 1 [2] de 4º dedo es una férula que apoyándose en la articulación secundaria MCF del 4º dedo, ejerce una fuerza extensora sobre la articulación IF proximal.

Otro ejemplo sería una férula de movilización en extensión IF proximal tipo 2 [3]. En éste caso la férula incluye dos articulaciones secundarias, que son la metacarpofalángica y la muñeca, por lo que el diseño se apoya en el antebrazo.

Finalmente otro ejemplo podría ser una férula de movilización extensora tipo 0 [4] en la que la muñeca, y las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales son articulaciones primarias, y se pretende lograr su extensión, como puede ocurrir tras una rigidez extensora después de inmovilizar una fractura de muñeca. Otro ejemplo de férula tipo 0 es una férula de inmovilización extensora de muñeca tipo 0 [1] que es una simple férula inmoviliza la muñeca en extensión.

En ocasiones, cuando múltiples articulaciones de un mismo nivel están afectadas, como por ejemplo en una rigidez de IF proximal de 4º y 5º dedos, la férula se describe indicando qué dedos están afectos. El ejemplo sería: férula de movilización en extensión IF proximal de 4º y 5º dedos tipo 1 [2].

Diseño

Sirve para comprender mejor el tipo de férula que se está solicitando, y puede incluir descriptores clásicos que no pertenecen a la clasificación SCS. pero que pueden contener diversa información. Este descriptor se designa entre paréntesis al final del nombre de la férula.

Aquí mostramos las opciones de diseño de las férulas articulares y no articulares:

Férulas estáticas

Las férulas estáticas tienen una base firme e inmovilizan las articulaciones que atraviesan. Se utilizan para facilitar otras acciones, por ejemplo bloqueando una articulación se fuerza el moviiento de otra. Las férulas estáticas también pueden ser no articulares, y su intención entonces es estabilizar, proteger y dar soporte. Ejemplos son las férulas no articulares de brazo o de metacarpiano.

Férulas estáticas seriadas

Son férulas aplicadas sobre los tejidos cuando se encuentran en su máxima elongación y en la dirección deseada de corrección. Estas férulas son de tipo moldeado, es decir el terapeuta les da la forma al inicio y además las puede modificar y volver a dar forma según se logra la elongación de los tejidos. Las férulas estáticas seriadas suelen ser más efectivas cuando son cirunferenciales ya que mantienen su efecto todo el tiempo. En cambio si son intercambiables es posible que los tejidos puedan retroceder.

Férulas estáticas progresivas

Realizan una movilización lenta y unidireccional aplicando presión suave sobre los tejidos en su rango máximo de movimiento hasta que el tejido se acomoda. Utilizan componentes no elásticos para aplicar la fuerza, incluyendo cordones de nylon, velcros, tornillos, cabestrillos, tensores o cinta no elástica. Una vez alcanzado la posición y la tensión, la férula no realiza fuerza más allá. La fuerza se puede modificar mediante ajustes progresivos en la férula.

Férulas dinámicas

Las férulas dinámicas generan una fuerza movilizadora o al menos de soporte sobre los tejidos que resulta en ganancias pasivas del rango articular. Las férulas dinámicas tienen una base estática con elementos de apalancamiento, y la fuerza movilizadora se trasmite por medios elásticos como gomas, cuerdas elásticas o resortes. La fuerza se aplica mientras el componente elástico se contrae, incluso aunque se haya alcanzado el límite elástico de las tejidos. También se pueden utilizar en ejercicios activos contra resistencia.

Clasificación de las férulas y sus objetivos según la intención

Férulas inmovilizadoras

Son las más frecuentes y las más sencillas de fabricar y colcoar. Las férulas inmovilizadoras pueden ser articulares y no articulares. Impiden el movimiento de las articulaciones sobre las que se aplican. Las férulas inmovilizadoras no articulares se utilizan para estabilizar estructuras.

Los efectos buscados mediante la inmovilización incluyen:

• Reducir el tono y la contractura muscular: tienen mejor efecto cuanto antes se apliquen. Deben tener en cuenta el tono muscular, la presencia de contracturas. Se utilizan típicamente con conos en la zona flexionada para evitar el cierre completo de las articulaciones, siendo el más típico el cono de la mano para prevenir que los dedos se claven en la palma en pacientes con ictus.
• Mejorar los movimientos trasfiriendo los momentos de fuerza: se suelen utilizar para trasferir el deslizamiento de estructuras a otras localizaciones, y tienen utilidad en situaciones de rigidez de dedo o de reparaciones tendinosas. Es el caso de las férulas para tratar la lesión en boutonniere.
• Conservar la alineación articular: como por ejemplo en férulas utilizadas para corregir desviaciones articulares como consecuencia de la artritis reumatoide. Suelen ser férulas nocturnas que protegen frente a fuerzas deformantes y minimizan la contractura de los tejidos.
• Mantener la reducción de una fractura: las férulas pueden mantener la posición de reducción de una fractura, y necesitan superivisión por el terapeuta y por el médico prescriptor. Las férulas termoplásticas permiten una adaptación cuidadosa a los contornos del paciente, lo que es más fácil que con las típicas escayolas, además de ser más un material más ligero. Un ejemplo son las férulas moldeadas para la fractura de 5º metacarpiano, que incluyen 4º y 5º dedo e inmovilzan la articulación metacarpofalángica e interfalángica .
• Proteger estructuras tras una cirugía: en este caso las férulas pueden ser muy simples o muy complejas, y se requiere una buena comunicación entre el médico prescriptor y el terapeuta. Además se debe tener en cuenta detalles como la presencia de pines, clavos, agujas, drenajes y heridas. Es el caso de férulas utilizadas en fracturas de radio distal.
• Mantener la longitud de los tejidos: es típico de las lesiones de tejidos blandos en las que tiene lugar un proceso de cicatrización. Por ejmplo es típico de las heridas en la primera comisura d ela mano, que tienen gran tendencia a contracturarse. Una férula de primera comisura que coloque el pulgar en abducción. La abducción permite el agarre de objetos grandes y evita que la cicatrización produzca un pulgar adducido (estrecho) y que se cierre la comisura. También puede utilizarse para prevenir la contractura d ela primera comisura en algunas lesiones de nervio mediano.
• Mantener la mayor funcionalidad: las férulas inmovilizadoras permiten mantener cierto grado de actividad de la extremidad, evitando que las fuerzas realizadas con la mano tengan un efecto deformante sobre las lesiones. Un ejemplo son las férula de inmovilización trapeciometacarpiana en pacientes con rizartrosis. Permiten un apoyo de las estructuras, disminuir el dolor y favorecer el uso funcional del pulgar.
• Proteger y colocar los tejidos edematosos: el control del edema es uno de los aspectos más importantes para evitar que posteriormente se produzcan contracturas articulares y ligamentosas. Se pueden acompañar de vendajes elásticos compresivos tipo Coban bajo la férula. En la mano, es típico el uso de estas férulas en fracturas de metacarpiano. Además la férula debe colocarse de tal manera que prevenga otros problemas como una contractura ligamentaria. Por ello las férulas de inmovilización de muñeca, mano y dedos deben producir una flexión de metacarpofalángica, la extensión interfalángica y la abducción del pulgar. Estas posiciones pueden ser difíciles de lograr tras la lesión debido al dolor y el edema, por lo que el paciente puede requerir ajustes seriados.
• Aliviar los síntomas tras lesiones o sobreuso: se debe aplicar cuanto antes tras la lesión, en una posición relajada y confortable. Se utilizan día y noche, permitiendo la higiene local. Cuando los síntomas ceden puede disminuirse su uso. También puede utilizarse para prevenir nuevas lesiones en la misma zona. Ejemplo: férula inmovilizadora de muñeca y pulgar en pacientes con Síndrome de deQuervain.

Férula movilizadoras

Pretenden lograr el moviemiento pero no por un estiramiento del tejido sino por una proliferación del tejido. La tensión aplicada por la férula produce un aumento de la división celular, por lo que la respuesta del organismo es generar más tejido. La estimulación produce una nueva alineación del colágeno en el sentido de la fuerza que se aplica.

En las contracturas muy severas es posible que las férulas estáticas progresivas realicen mejor la función que las férulas dinámicas. Las férulas dinámicas se toleran mejor de día, con control del propio paciente.

Los efectos buscados mediante férulas movilizadoras son:

• Remodelado de cicatrices densas: la contractura d elos tejidos blandos se puede tratar con férulas movilizadoras. Se debe tener en cuenta la cicatrización ósea y nerviosa subyacente, por lo que la comunicación con el cirujano es fundamental. La cicatriz madura suele responder bien al estiramiento. Las contracturas producidas por la enfermedad de Dupuytren no responden a las férulas movilizadoras. Un ejemplo es la contractura de la articulación IF proximal de los dedos, que responde bien al estiramiento manual tras un calentamiento, y después ferulización estática en extensión para evitar perder el rango ganado.
• Elongar tejidos, adherencias y tiranteces: también se puede benefician de férulas movilizadoras. Los incrementos en la fuerza deber ser juiciosos o pueden ocurrir lesiones. Habitualmente también se beneficia de una calentamiento previo seguido de terapia manual y aplicación de la férula. Un ejemplo son las férulas movilizadoras en extensión de muñeca tras una reparación de tendones flexores en la que ha ocurrido una tirantez de los mismos. La fuerza se realiza hasta un máximo de extensión y requiere ajustes.
• Aumentar rangos pasivos de movimiento: las férulas movilizadoras son uno de los medios más efectivos para ganar rango articular. Cuanto mayor es el tiempo que la articulación se mantiene en su mayor rango articular, mayor es el incremento del rango articular. Las férulas seriadas y las férulas progresivas consiguen estos efectos. También requiere el calentamiento y la terapia manual antes de aplicar la férula. La más típica es la férula de movilización en flexión de metacarpofalángica, que realiza la flexión metacarpofalángica mientras mantiene la muñeca en neutro y se estabiliza en el antebrazo.
• Mantenimiento de la alineación articular: las lesiones ligamentarias impiden el uso correcto de las articulaciones de la mano, y los paciente spueden notar dolor y adoptan actitudes antiálgicas que deforman sus movimientos. Estas lesiones suelen tener solución quirúrgica que requiere el uso de férulas tras la cirugía para mantener la alineación mientras tiene lugar la cicatrización. Las fuerzas que aplica la férula deben ser mucho menores que las utilizadas para elongar tejidos, dado el riesgo de causar una lesión si elongamos tejidos reconstruidos. Una férula típica de este tipo es la férula metacarpofalángica de movilización en extensión.
• Mantenimiento de la alineación de fracturas: en este caso la fuerza se aplica para realizar una descarga, habitualmente en fracturas conminutas intraarticulares de falanges. Habitualmente estas férulas se fabrican en quirófano y con una estrecha comunicación con el cirujano.
• Sustitución de la función: en algunas ocasiones la férula pretende sustituir alguna función perdida o debilitada, aunque en realidad se pretende mantener el rango articular. Como ejemplo sirva la férula de extensión de muñeca, utilizada para lesiones de nervio radial.
• Resistencia al ejercicio: se utilizan férulas con resistencia apara ayudar a mejorar la fuerza o tono muscular o para favorecer el balance tras una adherencia tendinosa.

Férulas restrictivas

Impiden el movimiento articular en algún sentido. Pueden ser difíciles d efabricar, especialmente si hay múltiples lesiones. Las férulas estáticas, dinámicas y algunos tipos de cintas ashesivas se consideran restrictivas porque dificultan algunos movimientos pero permiten otros.

Los objeticos que pretenden estos tipos de férulas incluyen:

• Limitar el movimiento tras una lesión o reparación nerviosa: evitan la acción de fuerzas deformantes que pueden aparecer tras una lesión nerviosa. Permiten la cicatrización nerviosa a la vez que permiten un deslizamiento de las estructuras d elas que dependen, disminuyendo el riesgo de adherencias. Un ejemplo típico es la férula articular que bloquea la extensión de metacarpoflángica en una lesión baja de nervio cubital , y por tanto previene la aparición de una deformidad en garra.
• Limitar el movimiento tras una lesión o reparación tendinosa: tras las lesiones d epartes blandas generalmente es necesario limitar el movimiento para promover la cicatrización, prevenir contracturas articulares y mantener la longitud de los tejidos, a la vez que se facilita el deslizamiento y se minimizan las adhesiones. Se suelen utilizar por ejemplo en lesiones del aparato extensor, en la que las articulaciones metacarpofalángicas están relativamente flexionadas y se extienden de forma pasiva por medio de gomas para proteger las reparaciones tendinosas.
• Limitar el movimiento tras la lesión de ligamentos y huesos: se pueden utilizar tras la reducción o el tratamiento quirúrgico de las fracturas y promueven la formación de callo, el movimiento de articulaciones adyacentes y el deslizamiento de tendones y tejidos blandos. Además pueden acoplar sistemas para restringir ciertos grado de movimiento, como las férulas utilizadas tras la reparación de los ligamentos del codo o la férula de inmovilización metacarpofalángica tras reparaciones del aparato extensor.
• Proveer de estabilidad articular: algunas férulas pueden evitar movimientos contraproducentes en articulaciones inestables, permitiendo en cambio realizar ciertos movimientos mientras se controla el dolor. Un ejemplo son las férulas dorsales utilizadas para bloquear algunos dedos en pacientes que padecen artritis reumatoide.
• Asistir en el uso funcional de la mano: como por ejemplo en las férulas que restringen la extensión interfalángica de los dedos largos y que se utilizan en pacientes que padecen cuello de cisne. Con ellas se evita la hiperextensión y el pacientes es capaz de flexionar el dedo.

Referencias

Jacobs M, Austin N. Splinting the hand and upper extremity. Principles and process. LWW 2003, Philadelphia.

Garner NC. American Society of Hand Therapists (1992). Splint classification system.

Coppard BM,Lohman H. Introduction to splinting. St Louis, Mosby 1996.

También te puede interesar