Fractura de Metacarpiano

La fractura de metacarpiano es una de las más frecuentes de la mano. Lo más habitual es que se puedan curar con el uso de una escayola inmovilizadora. Algunas veces necesitan una operación para arreglarse.

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Anatomía de los metacarpianos

Tienes cinco huesos metacarpianos, uno para cada uno de tus dedos. Los huesos metacarpianos sostienen la mano, y el extremo del hueso metacarpiano forma el nudillo en la parte posterior de la mano.

Otros huesos en el área incluyen las falanges en los dedos y los huesos del carpo en la muñeca. Algunas personas pueden referirse a una fractura de mano como una lesión de uno de estos otros huesos, pero también pueden denominarse fracturas de dedos o de muñeca.

¿Cómo se rompen los metacarpianos?

Las fracturas de los huesos metacarpianos pueden ocurrir con una variedad de lesiones, incluyendo:

• Caídas
• Lesiones deportivas
• Puñetazos
• Accidentes automovilísticos

Si tiene un hueso fracturado en la mano, es probable que haya sufrido una fractura metacarpiana, una lesión en el hueso al nivel de la palma de la mano.

Por eso probablemente nos referiremos a la lesión por el nombre real del hueso.

¿Cuales son los señales de una fractura de metacarpiano?

Los síntomas típicos de una fractura metacarpiana incluyen dolor e hinchazón de la mano. Si bien es posible que no se vean moretones de inmediato, generalmente se presentan moretones a los pocos días de la lesión.

Los pacientes suelen notar rigidez en los dedos y dolor al tratar de formar un puño. Los síntomas mejorarán gradualmente a medida que tenga lugar la curación,pero empeoran mucho en las primeras horas si no recibe tratatmiento adecuado.

La mayoría de las fracturas metacarpianas se curan completamente en aproximadamente 16 semanas, por lo que es normal tener algo de rigidez e hinchazón durante ese tiempo.

Tipos de fractura de metacarpiano

Las fracturas de metacarpiano se describen generalmente por la localización de la fractura.

• En el centro del hueso se llaman fracturas diafisarias.
• En la base del dedo se denominan fractura de la base.
• En el nudillo se llaman fracturas de la cabeza metacarpiana, pueden ser de la propia cabeza o justo por debajo, entonces se llaman subcapitales. La fractura subcapital más típica es la de la cabeza del 5º metacarpiano por un puñetazo contra la pared.

La forma de la fractura también es importante para determinar el mejor tratamiento para la lesión:

• transversa
• espiroidea
• oblícua
• en alas de mariposa
• conminuta

Fractura transversa de metacarpiano

Es un tipo habitual de fractura, se describe como una línea transversal al eje del hueso. Es un fractura bastante estable, y si no se ha movido se puede aplicar un yeso con excelentes resultados.

Si el foco de fractura se ha movido se puede tratar con agujas de Kirschner, aunque la recuperación es mucho más rápida si se utiliza tornillo canulado. También se puede fijar con placa y tornillos aunque tiene riesgo de rotación y de cicatrización extensa.

Fractura espiroidea

El trazo es largo y se va curvando alrededor del metacarpiano. Son fracturas inestables que se acompañan de acortamiento del metacarpiano por lo que la escayola sola no suele ser muy recomendable. El método ideal para fijarlas es con tornillos a compresión. La fractura espiroidea no se fija bien con agujas ni tornillos canulados porque produce acortamientos en el foco de fractura.

Fractura oblícua

El trazo es diagonal. No es lo mismo que una fractura espiroidea. Es inestable y no se puede tratar con escayola sola . Tampoco se puede tratar con tornillos a compresión debido a que el trazo es demasiado corto y no caben dos tornillos. Lo mejor es utilizar agujas y si no queda bien fija siempre se puede recurrir a la placa con tonillos.

Fractura en alas de mariposa

Es una fractura con dos fragmentos largos y un tercer fragmento intermedio. Este tipo de fracturas son muy inestables y no se pueden tratar con escayola sola. Las agujas dejarán fragmentos suelto y los tornillos a compresión también. Es necesario aplicar placa y tornillos para fijarla lo más anatómica posible.

Fractura conminuta

Son fracturas con pérdida de sustancia del hueso en la que hay muchos fragmentos muy pequeños. Son fracturas muy inestables. Cuando existe mucha conminución con fragmentos muy pequeños entonces el tratamiento sólo puede realizarse con agujas de Kirschner, y suele necesitar la adición de injertos óseos para reponer sustancia ósea.

Si la conminución ocurre en un lugar intermedio entre fragmentos grandes, entonces el hueso se puede fijar con una placa que actúe como «placa puente» y rellenar el hueco de hueso esponjoso.

Ejemplos de fractura de metacarpianos

Tratamiento de una fractura de metacarpiano

Escayola o férula como primera opción

El tratamiento razonable de una fractura de metacarpiano generalmente se puede lograr con el uso de un yeso. Por lo general, se usa un yeso durante aproximadamente 3 semanas, seguido de ejercicios de movimiento suave. En ocasiones, si la rigidez se convierte en un problema después del tratamiento con yeso, recomendaremos que un terapeuta de mano trabaje con usted.

Habitualmente se puede realizar la reducción de los fragmentos bajo anestesia local. Si la fractura es estable, como por ejemplo en fracturas transversas, es preferible al tratamiento invasivo ya que se producen menos adherencias.

Las maniobras de tracción y compresión en el dedo que se encuentra sobre el metacarpiano fracturado permiten reducir el foco de fractura. En ocasiones también es necesario realizar maniobras de pronación, como por ejemplo en la fractura de Bennett.

Puedes leer más información sobre tratamientos con férulas siguiendo el enlace.

Fractura de la cabeza del 5º metacarpiano

Probablemente es la fractura más frecuente del metacarpo y también se denomina fractura del boxeador.

Este tipo de fracturas es muy frecuente por peleas y puñetazos contra superficies duras. El pronóstico suele ser favorable si la fractura ocurre por debajo de la cabeza del metacarpiano, y la cabeza no tiene fragmentos sueltos.

Cuando la cabeza del metacarpiano sufre fractura conminuta el pronóstico es mucho peor ya que la articulación se llena de cicatriz que impide el movimiento.

Para tratar la fractura se realiza la maniobras de Jahss. Consiste en forzar la flexión metacarpofalángica y traccionar en dirección ascedente, para que la cabeza del metacarpiano, que suele estar flexionada, ascienda a su posición original. Habitualmente la maniobra es exitosa pero en muchas ocasiones todavía queda una angulación en la cabeza. Las angulaciones de la cabeza del 5º metacarpiano se suelen tolerar bastante bien. Algunos autores defienden que angulaciones >35º tienen indicación quirúrgica.

Después de la maniobra de reducción se coloca un yeso en posición funcional, con la muñeca en leve extensión, articulaciones metacarpofalángicas en leve flexión y dedos extendidos. La escayola se mantiene tres semanas.

Al retirar la escayola se puede iniciar movimientos para la flexibilización suave de la muñeca, la mano y los dedos, que puede encontrar descritos siguiendo el enlace a fractura de falanges.

Recientemente se ha descrito como tratamiento alternativo a la inmovilización un vendaje con venda elástica autoadherente (tipo Coban) y la movilización inmediata de los dedos.

Indicaciones de cirugía para fractura de metacarpiano

En fracturas oblícuas, conminutas, espiroideas e intraarticulares con desplazamiento de los fragmentos, es preferible plantear una reducción quirúrgica de los fragmentos y una síntesis que los sostenga.

• Fracturas irreductibles
• Malrotación
• Intraarticulares
• Subcapitales
• Abiertas
• Pérdida de sustancia ósea
• Oblícuas
• Espiroideas
• Conminutas

También hay algunas situaciones donde la cirugía sí está recomendada. Si por ejemplo hay múltiples fracturas o fracturas abiertas de la mano, se puede recomendar la cirugía.

En el contexto de una fractura aislada del metacarpiano, evaluaremos dos factores para determinar si la cirugía es necesaria:

Primero determinaremos si el dedo está más corto debido a la fractura. Si es así, podemos recomendar una cirugía para restablecer la longitud normal del dedo. Cuando el acortamiento es mínimo y se lohra el cierre correcto del puño y la fractura ya ocurrió hace días, es muy probable que le recomendemos no realizar cirugía.

Segundo observaremos si se gira el dedo, entonces le recomendaremos que corrija esta deformidad. La rotación se puede evaluar haciendo un puño. Si los dedos se cruzan entre sí, es probable que haya una deformidad rotacional. Esta situación tiene indicación quirúrgica clara ya que no se soluciona por sí sola.

Las fracturas ubicadas en la cabeza o en la base del metacarpiano también pueden requerir tratamiento quirúrgico si la superficie articular del hueso está involucrada en la fractura. En estas situaciones, el movimiento que se produce en la articulación se puede alterar, y esto puede llevar a la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Métodos de fijación de metacarpianos

Si se necesita cirugía, podemos arreglar el hueso roto con agujas, tornillos a compresión, tornillos canulados o placas y tornillos. El tipo de fijación depende del tipo específico de fractura.

Fijación con agujas

Las agujas son el método más «sencillo» de tratamiento quirúrgico. Habitualmente se utilizan agujas de Kirschner de 1.0-mm y 1.2-mm.

Las agujas de Kirscher (Kw) permite realizar una fijación poco invasiva. Pueden sostener los huesos durante varias semanas mientras se inicia la consolidación. Además se toleran razonablemente bien durante el periodo que están colocadas. Sin embargo no es posible iniciar una rehabilitación reglada ya que al forzar los movimientos de las articulaciones sí que se produce molestias.

Las Kw requiren de cierto entrenamiento para su correcta orientación, y es necesario, aunque no se abra la piel, conocer la anatomía interior de la mano, para evitar producir lesiones.

Sirven para fijar fracturas transversas y subcapitales. También son muy prácticas para tratar la fractura de Bennett, y pueden utilizarse para fijar terceros fragmentos, como en las fracturas en alas de mariposa. Tienen incovenientes como la posible infección y que no proporcionan fijación rígida sino elástica.

Como punto favorable es que están disponibles en casi todo s los ámbitos quirúrgicos, no requieres tecnología complicada y su manejo es relativamente sencillo si se conoce la anatomía.

Cómo colocar agujas de Kirschner en fractura cerrada de metacarpiano

Habitualmente se colocan bajo anestesia axilar y el paciente puede volver a su domicilio en la misma noche.

Es muy común cometer el error de pretender colocar las agujas demasiado oblícuas. De forma natural, las agujas pasarán fácilmente a través de la medular de los huesos, pero será mucho más difícil orientarlas bien mientras están atravesando las corticales.

Por tanto nuestra recomendación es colocar las agujas de tal forma que de la sensación de que se están colocando axiales. Será muy difícil que realmente coincidan en el mismo plano, por lo que se puede asumir cierta oblicuidad.

Para realizar la colocación de la aguja en primer lugar insertamos la aguja en la cabeza del metacarpiano fracturado por su extremo distal, y avanzamos la punta de la aguja hasta el foco de fractura. Este gesto debe acompañarse de refrigeración del punto de entrada de la aguja en la piel con suero salino, para evitar producir quemaduras por roce.

Se deben colocar dos agujas en cada foco de fractura para asegurar la estabilidad. Una vez que ambas punta de aguja están en el foco, realizamos la reducción de la fractura bajo control de escopia, esto es, rayos X en vivo. Cuando la fractura está reducida entonces pedimos al ayudante que termine de insertar ambas agujas, mientras el cirujano principal sostiene la reducción.

Habitualmente la punta de la aguja debe penetrar hasta alcanzar la cortical de la base de la falange.

Fractura del boxeador

Para colocar las agujas en la fractura del boxeador utilizaremos mejor la técnica descrita por Guy Foucher, en la que se realiza una inserción retrógrada de las agujas desde la base del 5º metacarpiano hacia la cabeza. Básicamente se realiza al revés d ecomo hemos descrito, y pretende que las agujas discurran por la médular del metacarpiano hasta sostener levantada la cabeza. Debajo vemos un ejemplo.

Fijación con tornillos a compresión

Los tornillos a compreisón permiten la fijación rígida de las fracturas espiroideas. Son una excelente solución para este tipo de fracturas ya que permiten la reducción de los fragmentos con una desperiostización mínima.

Habitualmente se utilizan tornillos de 2.0-mm. Necesitan una reducción anatómica y colocar los tornillos uno perpendicular a la fractura y otro perpendicular a la diáfisis.

Se debe tener en cuenta que hay que sobreperforar la cortical proximal, pero muy poco, para no pasarse y así producir la compresión.

Fijación con tornillo canulado

Este tipo de fijación es posible para fracturas transversas que requieran una recuperación muy rápida. Habitualmente se utilizan tornillos de 3.0-mm, 3.5-mm y 4.0-mm, según el tamaño de la mano y el metacarpiano a tratar. habitualmente el 4º metacarpiano es es que tiene la medular más ancha y requiere de tornillos de mayor diámetro.

El tornillo a compresión se coloca por una incisión curvilínea sobre la cabeza del metacarpiano. Después se divide el aparato extensor longitudinalmente para acceder al dorso de la cabeza del metacarpiano. Se introduce entonce suna aguja guía por la porción articular más dorsal de la cabeza del metacarpiano, hasta alcanzar con la punta de la aguja el foco de fractura.

Seguidamente se reduce el foco de fractura y el ayudante introduce la aguja guía hasta la corticla proximal de la base del metacarpiano. Una vez colocado el hueso en posición anatómica, se perfora la cabeza del metacarpiano con un avellanador de 3 o 4 mm de profundidad. Sin esta maniobra se puede fracturar la cabeza del metacarpiano al introducir el tornillo canulado. Después ya se puede introducir el tornillo canulado siguiendo la aguja guía. Bajo control fluoroscópico se asegura que el tornillo se atraviesa el foco de fractura y queda equidistante en su longitud al foco. Habitualmente preferimos utilizar tornillos canulados largos para proporcionar más estabilidad.

Finalmente se sutura el aparato extensor y la piel, y el paciente puede comenzar la movilización activa inmediata de la mano.

Fijación con placa y tornillos

Es la fijación más invasiva y compleja y se reserva para fracturas conminutas, oblícuas y en alas de mariposa. Requieren de abordaje extenso y amplia desperiostización para controlar los bordes de los fragmentos y conseguir una reducción anatómica.

Las placas y tornillos tienen como inconveniente que pueden resultar irritantes para el deslizamiento de tendones, y en alguna ocasiones es necesario retirarlas en el largo plazo.

En nuestra práctica sólo las utilizamos cuando no queda otro remedio para fijar los fragmentos. Habitualmente se seleccionan placas de 2.0-mm.

Otros métodos de fijación

Existen otros métodos de fijación que utilizamos de forma muy ocasional. Entre ellos se encuentran el cerclaje y las bandas tensionales.

El cerclaje consiste en colocar hilos de alambre del nº0 perforando la porción proximal y distal de los fragmentos fracturados, colocando dos hilos, cada uno a 90º del anterior. Los hilos se pasan por ambos fragmentos y se cierran sobre sí mismos, con lo que proporcionan gran estabilidad. En nuestro caso hemos utilizado muy ocasionalmente los cerclajes para fijar reimplantes o para fijar trasferencia de articulaciones vascularizadas.

Las bandas tensionales consisten en colocar agujas cruzadas en el foco de tensión que emergen de los bordes óseos. En dichas salidas de agujas se coloca hilo de acero que se tensa sobre sí mismo, proporcionando gran estabilidad a la fijación, que pasa de ser elástica a ser rígida. En nuestro caso no hemos utilizado este tipo de fijaciones en ningún paciente.

Ejemplos de tratamiento de fracturas de metacarpiano

Complicaciones de una fractura de metacarpiano

Las personas que reciben tratamiento no quirúrgico de una fractura metacarpiana pueden notar un bulto en el dorso de la mano, incluso si la fractura está perfectamente alineada. A medida que el hueso se cura, el exceso de hueso a menudo se forma en la ubicación de la fractura, por lo que la sensación de que es más común.

Las complicaciones de la cirugía pueden incluir infecciones, lesiones nerviosas y la posible necesidad de extraer implantes metálicos en algún punto del camino.

Mala rotación

Ocurre debido a que se produce una desviación axial del foco de fractura, y el dedo puede aparecer girado, sobre todo cuando se flexiona el puño. Ocurre más frecuentemente en fracturas transversas. La solución consiste en desrotar el dedo, esto se realiza habitualmente mediante una osteotomía de desrotación que se realiza en el metacarpiano.

Mal unión

Se debe a que el hueso ha unido en mala posición, y suele observarse por una desviación en el dedo incluso con los dedos extendidos. Suele requerir osteotomía en el dedo es decir, volver a fracturarlo para colocarlo en la posición correcta

No unión

Se produce cuando no se produce un callo de fractura y el hueso no se une. Es muy infrecuente en metacarpianos. Se puede corregir mediante intervención quirúrgica. Habitualmente requiere de adición de hueso esponjoso dentro de la medular y añadir hueso cotricoesponjoso allí donde falte un segmento de hueso.

Rigideces

Es muy típico de las fracturas que han recibido tratamiento con incisión abierta, como por ejemplo con placa y tornillos. Se debe a una manipulación intensa de los tejidos. Esto produce una cicatrización importante en el aparato extensor lo que produce rigideces con contractura en extensión, es decir, no se puede flexionar el dedo. Tiene solución mediante la retirada del material de osteosíntesis y las tenolisis necesarias.

A veces las rigideces se deben a la falta de unión del hueso fracturado. Hay que diagnosticarlo con radiografías.

Rehabilitación de fractura de metacarpiano

Nuestros dedos son capaces de hacer movimientos muy finos y coordinados, y la interrupción de este movimiento puede tener un impacto tremendo en actividades muy normales, como comer, escribir o atarse los zapatos.

Cuando se ha sufrido una fractura de falange estos movimientos se ven alterados por el edema y la cicatrización. Esto puede tardar meses en resolverse. Sin embargo es necesario iniciar una serie de ejercicios que permitan flexibilizar los movimientos de los dedos.

Cuándo iniciar los movimientos

En general nuestra recomendación es dedicar un buen tiempo a flexibilizar los dedos por la mañana. Después de la noche, la mano suele despertar con importante edema y rigidez. Si además hay molestias se puede tomar algún analgésico con el desayuno.

A los treinta minutos de tomar el analgésico podemos iniciar la sesión de flexibilización domiciliaria, siempre siguiendo las instrucciones médicas.

En general se comienza con una sesión de calentamiento de la mano. Puede consistir en introducir la mano en agua caliente con sal, sin quemarse!! Debemos calentar la mano al menos durante diez minutos para que empiece a flexibilizarse. También puede servir el momento de la ducha, aplicando el grifo con agua caliente (sin quemarse) a la mano duante 10 minutos.

Preparación y terapia para el edema

Una vez que la mano está caliente podemos lubricarla con crema hidratante o con aceite (p.ej. aceite de Rosa de Mosqueta). De tal manera que se suavicen los roces. La rema o el aceite pueden aplicarse utilizando ya patrones que reducen el edema, esto es, aplicándolo desde la punta de los dedos hacia la palma. También comprimiendo los dedos desde la punta hacia la palma, y luego comprimiendo la palma hacia la muñeca, de tal forma que el edema se quite de los dedos y pase hacia la palma, la muñeca o incluso el antebrazo.

Los ejercicios para bajar el edema pueden continuar durante diez minutos.

Flexibilización activa asistida

Después se puede iniciar la flexibilización de los dedos y la muñeca. Para ello hay que evitar el uso de «pelota» o cerrar el puño con un apelota. Lo que nos interesa es conseguir el mayor rango de movimiento posible, llegando a tocar con la punta de los dedos en la palma. Para ello podemos ayudarnos con la otra mano a cerrar el puño.

En caso de rigidez, el ejercicio debe ser progresivo, cada vez ganando un poco más de rango d emovimiento, cada vez ganando un poco más de flexión. Es normal que se se produzca dolor. Poco a poco hay que ir venciendo la molestia y ganando rango articular, que habitualmente cada vez es menos doloroso. Este ejericio debe continuar al menos durante 30 minutos más.

Terminando los ejercicios

Después de terminado los ejercicios puede continuar una flexibilización suave de la muñeca y mover los dedos activamente. esta terapia no sustituye la indicación de terapia que haya realizado si cirujano o su médico rehabilitador. Puede además complementar si está recibiendo terapia manual asistida por un fisioterapeuta.

No perder lo ganado

Habitualmente lo ganado se va perdiendo poco a poco a lo largo del día, por que recomendamos, después de estos ejercicios, continuar con repeticiones de flexión de dedos asistido por la otra mano. Solemos recomendar al menos 100 repeticiones por cada hora.

Aunque la flexibilidad ganada se pierda, no hay que desesperar!! Poco a poco cada vez se pierde menos y cada vez ganamos más rango de movimiento. Los ejercicios se pueden terminar cuando al despertar por la mañana notamos la mano igual de flexible que por la noche.

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Preguntas frecuentes sobre fractura de metacarpiano:

Referencias

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