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Fractura de Falange Dedo

Las fracturas de falange de dedo tienen muchas formas y tamaños. La mayoría de las fracturas de los dedos tienen tratamientos simples, mientras que otras pueden requerir tratamiento quirúrgico. Es importante diagnosticarlo para que se pueda iniciar el mejor plan de tratamiento.

Causas de la fractura de falange

La mayoría de las fracturas de los dedos son causadas intentando proteger el cuerpo. Los dedos son a menudo la primera parte del cuerpo que entra en contacto con una pared, u otro objeto que puede causar lesiones. Las fracturas de los dedos también se producen como resultado de lesiones por aplastamiento. Además, las fracturas de los dedos pueden ocurrir como resultado de lesiones rotatorias o de torsión.

A veces, se puede producir una fractura como resultado de un hueso anormal dentro del dedo. Esto es muy típico cuando el paciente presenta un encondroma que no ha sido diagnosticado. Los osteocondromas son lesiones benignas que aparecen dentro de las falanges y que las debilitan. En muchas ocasiones los encondromas debutan como una fractura ante un traumatismo mínimo. Este tipo de fractura se denomina fractura patológica y es el resultado de un debilitamiento del hueso, lo que lleva a la susceptibilidad a la fractura. Otras causas comunes de fracturas patológicas en el dedo incluyen tumores, infección y osteoporosis.

Fractura de falange por encondroma
Fractura de falange patológica por encondroma. La flecha marca la zona de fractura de este encondroma. Un traumatismo mínimo puede romperlo.

Los tumores que producen fracturas con más frecuencia en la mano son benignos. Otros tumores que pueden producir fracturas en las falanges son el tumor de células gigantes y el quiste óseo aneurismático.

Síntomas de un dedo roto

Los signos de un dedo con fractura de una falange incluyen:

  • Dolor
  • Hinchazón
  • Magulladuras
  • Dificultad para doblar el dedo.
  • Deformidad del dedo.
  • Otros problemas de los dedos pueden tener síntomas similares, como infecciones, dislocación y lesiones en los tendones. Por lo tanto, es importante que se evalúe una lesión si no está seguro del diagnóstico.

Si una lesión se trata como un esguince, cuando en realidad es una fractura que requiere un tratamiento específico, un diagnóstico tardío puede llevar a un peor resultado a largo plazo. A menudo, esto significa movilidad limitada o deformidad de un dedo. Por esta razón, cualquier lesión sospechosa en el dedo debe ser evaluada por un cirujano para determinar si se necesita una radiografía.

Cómo diagnosticar la fractura de un dedo

Si tiene síntomas de un dedo roto, es probable que solicitemos una radiografía para determinar si hay una fractura. No todas las fracturas se muestran bien en una sola radiografía, por lo que puede ser necesario obtener múltiples radiografías en diferentes orientaciones si el diagnóstico no está claro.

El examen del dedo lesionado es muy útil para guiar el tratamiento: puede ayudar a determinar si hay acortamiento o rotación del dedo como resultado de la lesión y puede ser útil para asegurar que no haya daño en el tendón u otra lesión que pueda alterar las recomendaciones de tratamiento.

El tratamiento de las fracturas de los dedos depende de tres factores principales que se establecen durante el diagnóstico:

  • ¿Está involucrada alguna de las articulaciones del dedo?
  • ¿La fractura es “estable” o “inestable”?
  • ¿Aparece deformidad del dedo?

Fracturas que afectan a las articulaciones

Tienen peor pronóstico ya que se afectan las superficies d elas articulaciones, y la cicatrización les puede afectar limitando el movimiento.

Si la fractura involucra una articulación, es importante asegurarse de que las superficies de la articulación se alineen bien. En la radiografía, examinaremos las articulaciones de los dedos y nos aseguraremos de que no haya irregularidades en la superficie de la articulación.

Estabilidad de las fracturas

En segundo lugar, es importante saber si la fractura es “estable” o “inestable”. Para determinar la estabilidad de una fractura, observamos el patrón de la ruptura en la radiografía para deducir si la fractura tenderá a salirse de su posición con el tiempo o permanecer en una posición estable.

Como regla general general se consideran inestables las fractura conminutas (con muchos fragmentos), las fracturas oblícuas y las fracturas intraarticulares.

Las fracturas menos complejas y más estables se pueden tratar con escayola de París o con férulas.

Fractura conminuta intraarticular de falange.
Fractura conminuta intraarticular inestable de falange media del 4º dedo. Este tipo de fracturas tiene un pronóstico malo debido a que se rompen las superficies articulares de forma grave y la cicatrización impide el movimiento. Además los fragmento no se pueden sostener uno sobre otro y tienden a moverse y desplazarse durante la consolidación.

Deformidad en el dedo

Finalmente, buscamos deformidades en el dedo, como acortamiento y rotación. Los dedos en la mano lesionada deben alinearse de la misma manera que antes del traumatismo.

Esto significa que si endereza todos los dedos en ambas manos, deberían tener la misma longitud. Además, cuando se hace un puño, los dedos no deben cruzarse, deben estar alineados paralelos entre sí. Cruzar los dedos mientras se hace un puño es una indicación de que puede haber una deformidad rotacional causada por la fractura.

Fractura de falange media
Fractura de falange media.

Si las superficies articulares no se alinean bien, si la fractura es inestable o si hay una deformidad que necesita corrección, puede ser necesaria la cirugía para permitir una función óptima después de la curación de la lesión.

¿Hay que operar las fracturas de dedos? Indicaciones

Las indicaciones para operar una fractura de falange son muy parecidas a las de una fractura de metacarpiano, y son:

  • Fracturas irreductibles: aquéllas que no se pueden reducir mediante maniobras externas, en tal caso necesitan intervención quirúrgica.
  • Malrotación: cuando el dedo aparece girado necesita de tratamiento, en muchas ocasiones mediante cirugía.
  • Intraarticulares: también necesitan cirugía para asegurar que se ha posicionado la superficie de la articulación de forma correcta.
  • Subcapitales: suelen cursar con desplazamientos, ya que son bastante inestables, por lo que necesitan cirugía.
  • Abiertas: necesitan cirugía para limpiar el foco d ela fractura, alinearla y colocar los tejidos que la rodean.
  • Pérdida de sustancia ósea: necesitan cirugía para optimizar la colocación d ehueso y planificar la adición de injertos de hueso esponjoso o corticoesponjoso.

Estrategia en el tratamiento de fractura de dedos

Las fracturas de falange tienen en común con los metacarpianos algunos aspectos de su manejo según el tipo de fractura:

  • Fractura transversa
  • Fractura espiroidea
  • Fractura oblícua
  • Fractura conminuta
Fracturas de falange distal
Las fracturas de falange distal pueden presentar diferentes patrones y también pueden requerir reducción quirúrgica y fijación.

Fractura transversa

Es un tipo habitual de fractura, y se trata de una línea transversal al eje del hueso. Es un fractura bastante estable, y si no se ha movido se puede aplicar un yeso con excelentes resultados.

Si el foco de fractura se ha movido se puede tratar con agujas de Kirschner, aunque ltambién se puede utilizar tornillo canulado. También se puede fijar con placa y tornillos aunque tiene alto riesgo de rotación y de cicatrización extensa con notables rigideces.

Fracturas de falanges
Diversos patrones de fractura. A la izquierda fractura intraarticular de la base, se puede tratar con tornillo a compresión. En el centro fractura transversa, se puede tratar con agujas o con tornillos a compresión. A la derecha fractura bicondilar. Necesita restauración anatómica, normalmente con tornillos o agujas.

Fractura oblícua

El trazo es diagonal. No es lo mismo que una fractura espiroidea. Es inestable y no se puede tratar con escayola sola. Tampoco se puede tratar con tornillos a compresión debido a que el trazo es demasiado corto y no caben dos tornillos.

Lo mejor es utilizar agujas y si no queda bien reducida también se puede recurrir a la fijación con placa con tornillos.

Fracturas de falanges
Patrones de fracturas de falange. A la izquierda una fractura transversa de base de falange, se trata muy bien con agujas. En el centro, una fractura oblícua larga de falange, es muy inestable, y se trata mejor con agujas. A la derecha una fractura condilar de falange, necesita tratamiento con fijación corrigiendo la superficie articular.

Fractura conminuta

Son fracturas con pérdida de sustancia del hueso que son muy inestables. Cuando existe mucha conminución con fragmentos muy pequeños entonces el tratamiento sólo puede realizarse con agujas de Kirschner. Si la conminución ocurre en un lugar pero los fragmentos son grandes, entonces el hueso se puede fijar con una placa que actúe como “placa puente” y rellenar el hueco de hueso esponjoso.

Malrotación

Es una indicación importante para realizar una cirugía depués de una fractura de falange. En la malrotación se produce un giro del hueso que es más notable cuando s epide al paciente que cierre el puño. En ese caso se observa cómo un dedo se monta por encima de otro.

Malrotación de fractura de falange.
Malrotación de fractura de falange. La clínica corresponde con una malrotación. Un dedo se monta sobre los demás dedos. Esta situación necesita corrección con operación quirúrgica.

Fracturas condilares

Son las fracturas que afectan a la parte articular de la cabeza de las falanges. Las fracturas condilares suelen presentar fragmento pequeños y afectan a las superficies articulares, por lo que tienen gran impacto en la función del dedo. Habitualmente requieren una reducción anatómica para que el dedo pueda flexionarse correctamente, y suelen por tanto necesitar cirugía.

Fractura condilar de falange proximal
Fractura condilar de falange proximal. Este tipo de fracturas producen notables limitaciones en el movimiento de los dedos, y suelen necesitar cirugía inmediata, ya que la cicatrización altera la forma del hueso e impide la flexión del dedo.

Tratamiento de las fracturas de falange

Si no hay fractura visible en la radiografía después de un traumatismo importante, se puede aplicar una pequeña férula para proteger el dedo lesionado durante unos días, lo que servirá para calmar el dolor. En algunos casos, el dedo de al lado se puede usar como una férula.

Tratamiento de la fractura de falange

La reducción anatómica consiste en colocar el hueso en la misma forma y posición que antes de haberse fracturado. Es la forma óptima de tratamiento. Para conseguirlo a veces es necesario realizar osteosíntesis rígidas. En otras ocasiones se puede conseguir con fijación elástica.

Cuando el dedo está fuera de posición, la deformidad puede necesitar ser corregida o “reducida”. A menudo esto se puede hacer bajo anestesia local. En este caso, se administra una inyección en los nervios en la base del dedo. La inyección de anestesia en el dedo y permite manipular la fractura y corregir la deformidad.

En éstos casos se coloca una férula de yeso. Aunque la férula necesita tres semanas de inmovilización, este tratamiento es el menos agresivo y que menos cicatrices internas produce. A la larga, es el tratamiento que suele producir mejores rangos de movimiento ya que se produce menos cicatriz interna.

Si la fractura ha causado alteración en las articulaciones, si es inestable o si la deformidad no se puede corregir, es posible que sea necesaria una cirugía para realinear y mantener los fragmentos rotos en su lugar. La cirugía abierta no tiene indicación en fracturas con mucha conminución ya que las placas y tornillos no son capaces de sostener fragmentos muy pequeños de hueso.

Opciones para tratamiento de fracturas de falanges

Las fracturas de falange se pueden tratar utilizando los siguientes metodos:

  • Escayola
  • Agujas de Kirschner
  • Tornillos a compresión
  • Tornillo canulado
  • Cerclajes
  • Placa y tornillos

Inmovilización con escayola o férula

Es nuestro método preferido siempre que sea posible.

Para las fracturas estables de las falanges es preferible inmovilizar la mano con férula o con escayola. Es lo que menos edema y adherencias produce y mejor rango de movilidad favorece en el largo plazo.

La férula se debe mantener al menos durante 3 semanas. Después de ese periodo se puede retirar y comenzar la flexibilización suave de los dedos, de forma activa asistida con cierre de puño hasta tocar la palma con la punta de los dedos.

Fijación con agujas de Kirschner

La fijación con agujas de Kirschner es nuestro método preferido para fijar una fractura de falange inestable.

Habitualmente en falanges proximales y medias utilizamos agujas de Kirschner de 1.0-mm, mientras que para falanges distales utilizamos agujas de 0.8-mm.

En algunas ocasiones podemos utilizar agujas de 0.8-mm para fijar fragmentos intrarticulares.

Ventajas e inconvenientes de las agujas de Kirschner

Las agujas de Kirscher (Kw) permite realizar una fijación poco invasiva de las falanges. Pueden sostener los huesos durante varias semanas mientras se inicia la consolidación. Además se toleran razonablemente bien durante el periodo que están colocadas. Sin embargo no es posible iniciar una rehabilitación reglada ya que al forzar los movimientos de las articulaciones sí que se produce molestias.

Como ventaja cuentan con su fácil disponibilidad en entorno de quirófanos de urgencias, su fácil manejo (relativo) y su versatilidad para utilizarse en múltiples tipos de fracturas.

Entre sus inconvenientes se encuentran que no proporcionan una fijación rígida, sino que es elástica, esto significa, que permite cierto movimiento en el foco de fractura. Por ello pueden tardar más en consolidar o incluso puede perderse la reducción y producirse un desplazamiento de los fragmentos. Además un inconveniente importante es que asoman por la piel y por lo tanto pueden infectarse. En caso de ocurrir una infección es necesario retirarlas y administrar un tratamiento antibiótico.

Las Kw requiren de cierto entrenamiento para su correcta orientación, y es necesario, aunque no se abra la piel, conocer la anatomía interior de la mano, para evitar producir lesiones.

Indicaciones para Kw en falanges

Habitualmente ante una fractura debemos tener en cuenta que sólo las fracturas transversas y las fracturas subcapitales tendrán buen tratamiento utilizando Kw.

Tratamiento de fractura condilar de falange proximal
Fractura condilar de falange tratada con agujas de Kirschner para sostener las superficies articulares. La reducción se realizó de forma abierta.

Las fracturas oblícuas, espiroideas y conminutas no suelen quedar bien fijadas con agujas de Kirschner.

Cómo colocar agujas de Kirschner en fracturas cerradas

Es muy común cometer el error de pretender colocar las agujas demasiado oblícuas en la falange. De forma natural, las agujas pasarán fácilmente a través de la medular de los huesos, pero será mucho más difícil orientarlas bien mientras están atravesando las corticales.

Por tanto nuestra recomendación es colocar las agujas de tal forma que de la sensación de que se están colocando axiales. Será muy difícil que realmente coincidan en el mismo plano, por lo que se puede asumir cierta oblicuidad.

Para realizar la colocación de la aguja en primer lugar insertamos la aguja en la falange fracturada por su extremo distal, y avanzamos la punta de la aguja hasta el foco de fractura. Este gesto debe acompañarse de refrigeración del punto de entrada de la aguja en la piel con suero salino, para evitar producir quemaduras por roce.

Se deben colocar dos agujas en cada foco de fractura para asegurar la estabilidad. Una vez que ambas punta de aguja están en el foco, realizamos la reducción de la fractura bajo control de escopia, esto es, rayos X en vivo. Cuando la fractura está reducida entonces pedimos al ayudante que termine de insertar ambas agujas, mientras el cirujano principal sostiene la reducción.

Habitualmente la punta de la aguja debe penetrar hasta alcanzar la cortical de la base de la falange.

Fijación de falange de pulgar con agujas de Kirschner
Fractura de falange de pulgar: fractura subcapital tratada con agujas de Kirschner anterógradas

Cómo colocar agujas de Kirschner en fracturas abiertas

En fracturas abiertas es muy sencillo colocar agujas ya que podemos tener acceso directo al foco de fractura.

En estos casos se introduce la aguja de Kirschner por la medular del fragmento más distal en sentido retrógrado. Para ello hay que cortar la aguja con un cortaalambre afilado y crear un filo, para que pueda salir por la punta del dedo.

Pasaremos la aguja retrógradamente hasta dejar la punta “buena” (la original) en el foco de fractura. Haremos este paso con dos agujas de Kirschner.

Después el cirujano puede reducir la fractura y el ayudante pasar las agujas en sentido anterógrado, hasta clavar la punta buena en la cortical proximal. Este es el tipo de fijación que realizamos en fracturas abiertas y en reimplantes de dedos.

Fijación de fractura de falange con agujas.
Fijación de falange con agujas. Estabilización de la fractura. En el contexto del reimplante no es necesario realizar una reducción anatómica exacta. En éste caso los extremos se han limpiado (desbridado) y la fractura se ha fijado de forma poco invasiva con agujas de Kirschner.

Fijación de falange con tornillos a compresión

En caso de fracturas con pequeños fragmentos avulsionados o bien en caso de fracturas espiroideas, es preferible fijar la fractura con tornillos a compresión.

Esto es debido a que las agujas de Kerschner no van a permitir una fijación estable de los fragmentos, y en cambio con el tornillo a compresión logramos una síntesis muy estable.

Para fijar una falange con tornillos a compresión es necesario realizar un abordaje abierto. Esto se realiza habitualmente por una línea de acceso lateral intentando evitar alterar el aparato extensor.

Habitualmente utilizamos tonillos de 1.1, 1.3 ó 1.5 mm, olocando un tornillo perpendicular a la fractura y otro al eje mayor de la falange sie es posible.

Evolución de las fracturas de falange

Habitualmente mantenemos los métodos de inmovilización durante tres semanas. Después los retiramos (escayola y agujas) y comenzamos una fase suave de rehabilitación.

Edema, cicatrización y su efecto en las fracturas de falange

Las fracturas de dedos pueden ser difíciles de manejar con cirugía, ya que la rigidez puede ser un resultado común después de la intervención quirúrgica.

Por lo tanto, puede que le recomendemos un tratamiento no quirúrgico, incluso en algunas situaciones donde el hueso no está alineado perfectamente. La razón es que la rigidez puede ser un resultado peor que una mala alineación sutil del dedo.

Entre la 3ª y la 8ª semana la fractura está consolidando, por lo que debe continuar la movilización actica asistida de la mano bajo cierto control para evitar el desplazamaiento de los fragmentos. Nosotros le diremos la mejor manera de hacerlo.

Después de 8 semanas si el dolor continúa en disminución normalmente empezaremos a realizar actividades de mayor fuerza. Para este momento el paciente ya debe ser capaz de cerrar completamente el puño sin dificultad.

Después de 12 semanas probablemente le demos el alta médica si no ha habido ocomplicaciones.

En caso de que persista el dolor sospecharemos que la fractura no ha unido, y solicitaremos nuevas pruebas de radiografías. También es posible que las solicitemos en caso de que haya algún dedo torcido o que se monte algún dedo con otro debido a una malrotación.

Rehabilitación de fractura de falanges

Nuestros dedos son capaces de hacer movimientos muy finos y coordinados, y la interrupción de este movimiento puede tener un impacto tremendo en actividades muy normales, como comer, escribir o atarse los zapatos.

Cuando se ha sufrido una fractura de falange estos movimientos se ven alterados por el edema y la cicatrización. Esto puede tardar meses en resolverse. Sin embargo es necesario iniciar una serie de ejercicios que permitan flexibilizar los movimientos de los dedos.

Cuándo iniciar los movimientos

En general nuestra recomendación es dedicar un buen tiempo a flexibilizar los dedos por la mañana. Después de la noche, la mano suele despertar con importante edema y rigidez. Si además hay molestias se puede tomar algún analgésico con el desayuno.

A los treinta minutos de tomar el analgésico podemos iniciar la sesión de flexibilización domiciliaria, siempre siguiendo las instrucciones médicas.

En general se comienza con una sesión de calentamiento de la mano. Puede consistir en introducir la mano en agua caliente con sal, sin quemarse!! Debemos calentar la mano al menos durante diez minutos para que empiece a flexibilizarse. También puede servir el momento de la ducha, aplicando el grifo con agua caliente (sin quemarse) a la mano duante 10 minutos.

Preparación y terapia para el edema

Una vez que la mano está caliente podemos lubricarla con crema hidratante o con aceite (p.ej. aceite de Rosa de Mosqueta). De tal manera que se suavicen los roces. La rema o el aceite pueden aplicarse utilizando ya patrones que reducen el edema, esto es, aplicándolo desde la punta de los dedos hacia la palma. También comprimiendo los dedos desde la punta hacia la palma, y luego comprimiendo la palma hacia la muñeca, de tal forma que el edema se quite de los dedos y pase hacia la palma, la muñeca o incluso el antebrazo.

Los ejercicios para bajar el edema pueden continuar durante diez minutos.

Flexibilización activa asistida

Después se puede iniciar la flexibilización de los dedos y la muñeca. Para ello hay que evitar el uso de “pelota” o cerrar el puño con un apelota. Lo que nos interesa es conseguir el mayor rango de movimiento posible, llegando a tocar con la punta de los dedos en la palma. Para ello podemos ayudarnos con la otra mano a cerrar el puño.

En caso de rigidez, el ejercicio debe ser progresivo, cada vez ganando un poco más de rango d emovimiento, cada vez ganando un poco más de flexión. Es normal que se se produzca dolor. Poco a poco hay que ir venciendo la molestia y ganando rango articular, que habitualmente cada vez es menos doloroso. Este ejericio debe continuar al menos durante 30 minutos más.

Terminando los ejercicios

Después de terminado los ejercicios puede continuar una flexibilización suave de la muñeca y mover los dedos activamente. esta terapia no sustituye la indicación de terapia que haya realizado si cirujano o su médico rehabilitador. Puede además complementar si está recibiendo terapia manual asistida por un fisioterapeuta.

No perder lo ganado

Habitualmente lo ganado se va perdiendo poco a poco a lo largo del día, por que recomendamos, después de estos ejercicios, continuar con repeticiones de flexión de dedos asistido por la otra mano. Solemos recomendar al menos 100 repeticiones por cada hora.

Aunque la flexibilidad ganada se pierda, no hay que desesperar!! Poco a poco cada vez se pierde menos y cada vez ganamos más rango de movimiento. Los ejercicios se pueden terminar cuando al despertar por la mañana notamos la mano igual de flexible que por la noche.


Ejemplos de tratamiento de fractura de falange

Complicaciones

Al tratar fracturas de falanges pueden ocurrir complicaciones, o incluso pueden producirse secuelas debido a la propia fractura. Las más frecuentes y relevantes son:

Mala rotación

Ocurre debido a que se produce una desviación axial del foco de fractura, y el dedo puede aparecer girado, sobre todo cuando se flexiona el puño. Ocurre más frecuentemente en fracturas transversas.

La solución consiste en desrotar el dedo, esto se realiza habitualmente mediante una osteotomía de desrotación que se realiza en el metacarpiano.

Mal unión

Se debe a que el hueso ha unido en mala posición, y suele observarse por una desviación en el dedo incluso con los dedos extendidos. Suele requerir osteotomía en el dedo es decir, volver a fracturarlo para colocarlo en la posición correcta

No unión

Se produce cuando no se produce un callo de fractura y el hueso no se une. Es muy frecuente en reimplantes. Se puede corregir mediante intervención quirúrgica. Habitualmente requiere de adición de hueso esponjoso dentro de la medular de la falange y añadir hueso cotricoesponjoso allí donde falte un segmento de hueso. En éste caso la fijación se realiza siempre con agujas.

Rigideces

Es muy típico de las fracturas que han recibido tratamiento con incisión abierta, como por ejemplo con placa y tornillos. Se debe a una manipulación intensa de los tejidos. Esto produce una cicatrización importante en el aparato extensor lo que produce rigideces con contractura en extensión, es decir, no se puede flexionar el dedo.

Tiene solución mediante la retirada del material de osteosíntesis y las tenolisis necesarias.

A veces las rigideces se deben a la falta de unión del hueso fracturado. Hay que diagnosticarlo con radiografías.


Preguntas frecuentes sobre fractura de falange:

¿La fractura de falange necesita cirugía?

La mayoría de las veces no. La mayoría de las veces se puede utilizar escayola. Sólo en indicaciones concretas necesita cirugía.

¿Cómo se diagnostica la fractura de de falange?

Con radiografía simple

¿Cómo es la anestesia?

Anestesia axilar durmiendo el brazo.

¿Cómo es el ingreso en hospital para una operación de fractura de falange?

No es necesario permanecer ingreaso en el hospital.

¿Cuánto dura una cirugía de fractura de Bennett?

Entre 25 y 45 minutos.

¿Hace falta escayola después de operar una falange?

Si, durante 3 o 4 semanas

¿Cuál es el tiempo de recuperación?

Aproximadamente entre 4 y 8 semanas

¿Cuándo puedo trabajar después de una fractura de Bennett?

Después de 8 a 12 semanas

Referencias

A Novel External Fixation Technique for Injuries of the Proximal Interphalangeal Joint. McCarley M, Hunter AM, McKissack H, Shah A, Oakes J, Chaudhari N, Sherrill J. Tech Hand Up Extrem Surg. 2019 Dec;23(4):176-181. doi: 10.1097/BTH.0000000000000250.

Pediatric Phalanx Fractures. Abzug JM, Dua K, Bauer AS, Cornwall R, Wyrick TO. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Nov;24(11):e174-e183. doi: 10.5435/JAAOS-D-16-00199.

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