Los tendones extensores de la mano son muy superficiales por lo que son muy susceptibles de cortarse. Son las lesiones más frecuentes de los tendones y en muchas ocasiones no reciben la atención que se merecen.
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¿Por qué se rompe un tendón extensor?
Los posibles mecanismos son laceraciones directas por objeto cortante, quemaduras, traumatismos contundentes, mordidas, lesiones por aplastamiento, avulsiones y abrasiones profundas.
Las roturas espontáneas de tendones surgen generalmente en situaciones de carga extrema, debido a que se rompe la inserción del tendón en el hueso. También pueden ocurrir porque el tendón roza con una zona de fractura antigua y se va desgastando, y es muy típicio del tendón extensor del pulgar.
Por eso la lesión de un tendón extensor no es una lesión menor, y hay que tratarlo correctamente para evitar secuelas.
Los pacientes con una lesión en el tendón extensor se pueden tratar de dos maneras, quirúrgica o conservadora. La elección del tratamiento depende de la zona y gravedad de la lesión.
En general, las lesiones abiertas y las roturas completas exigen tratamiento quirúrgico, las lesiones cerradas y los tendones lacerados parciales requieren ferulizacion.
Zonas del aparato extensor
Los tendones extensores son tendones muy largos, y dependiendo de dónde se produce la lesión hay que plantear diferentes tratamientos y diferentes rehabilitaciones. Por eso es una de las situaciones más complejas para tratar.
Dependiendo de la zona de lesión, se clasifican en zonas desde la I hasta la VIII como muestra la imagen debajo.
Lesiones producidas en cada zona:
- I: dedo en martillo.
- II: el tendón suele estar parcialmente lesionado.
- III: sección de la bandeleta central, que puede producir la deformidad de Boutonnière. Esto se caracteriza por una posición flexionada de la articulación interfalangica proximal (IFP) y una extensión o hiperextensión de la articulación interfalangica distal (IFD).
- IV: las lesiones suelen ser parciales, con o sin pérdida de extensión en la articulación PIP
- V: lesiones típicas por puñetazo contra el diente de otra persona (lesiones abiertas) o lesiones por traumatismo contuso. Puede producir también ruptura de las bandas sagitales y luxación del tendón hacia un lado.
- VI: la articulación MP todavía puede extenderse a través de la junta tendinum.
- VII: lesión física en el retináculo extensor.
- VIII: lesion en antebrazo a nivel de componente mucular.
La rehabilitación de tendones extensores es compleja debido a que hay diferentes lesiones y diferentes niveles, por lo que cada tipo de lesión requiere de un tipo de rehabilitación específico.
Lesiones agudas y crónicas del aparato extensor
Vamos a explicar las lesiones AGUDAS (de corta duración) de aparato extensor desde punta de dedo hasta antebrazo, y daremos algunas nociones sobre rehabilitación. Conviene que además los pacientes consulten a los profesionales sobre sus lesiones y el tratamiento adecuado.
NO TRATAREMOS EN ESTA ENTRADA LAS LESIONES CRÓNICAS (de larga evolución) DE APARATO EXTENSOR. Por tanto no se deben aplicar directamente estas nociones a las lesiones crónicas, como por ejemplo el cuello de cisne o la lesión de boutonnière crónico.
Los tendones extensores son importantes porque regulan de forma fina la posición de los dedos. La lesión del tendón extensor impide extender totalmente y con fuerza la muñeca y / o los dedos.
Lesión en zona I: dedo martillo
La lesión típica produce un dedo en martillo. La punta del dedo se cae hacia abajo y aunque el paciente intente subirla no lo consigue. La rotura del tendón extensor puede tener un fragmento óseo asociado.
En nuestra opinión, el dedo en martillo sólo necesita cirugía en ocasiones muy infrecuentes. Sólo si hay un fragmento óseo muy grande puede ser necesaria la cirugía. En mi experiencia la mejor manera de solucionar el dedo en martillo es mediante una férula de Stack mantenida día y noche durante 6 semanas, seguida de férula de Stack nocturna durante 6 semanas más.
La rehabilitación y flexibilización del dedo de martillo no debe comenzar hasta que se retire la férula de Stack. La rehabilitación debe ir encaminada al cierre suave del puño, y nunca a la flexión forzada del dedo. Durante 6 semanas de férula lo que hemos logrado es que se forme una cicatriz que realiza la función del tendón extensor. Esa cicatriz todavía no se puede forzar hacia la flexión. En el siguiente vídeo se muestran movimientos suaves de flexión que permiten recuperar el rango de movimiento sin poner en peligro la recuperación del tendón extensor.
Lesión en zona II
Estas lesiones siempre necesitan cirugía para su reparación. Solemos utilizar puntos en forma de U no absorbibles de nylon cilíndrico 4/0 buscando queden los cabos tendinosos perfectamente enfrentados. Mantenemos tres semanas una férula con el dedo en extensión. Tras quitar la férula se inician ejercicios iguales que en el dedo de martillo.
El cierre de puño tocando con la punta de los dedos en la base de la palma se debe lograr entre la 4ª y 5ª semana. La progresión de la flexión de dedos debe continuar despacio en las semanas siguientes.
Nuestra recomendación es flexionar progresivamente los dedos con ayuda de la otra mano.
Se debe tener la precaución de extender la muñeca simultáneamente, para evitar un exceso de tensión en la reparación. La tensión se puede continuar aumentando hasta las 12ª semana tras la reparación, momento desde el cual se considera que la tenorrafia ha alcanzado la madurez cicatricial.
Lesión en zona III: lesión de boutonnière
La lesión del aparato extensor en zona III, sobre todo por mecanismos contusivos cerrados, produce una debilidad del aparato extensor con una trasposición volar de las bandas laterales.
El efecto es la hiperextensión de la articulación interfalángica distal y la flexión de la interfalángica proximal, lo que se conoce como lesión en ojal y provoca el dedo de boutonniere. Las bandas laterales se desplazan hacia el lado y hacia abajo, y la articulación emerge entre ellas como si de un oval se tratara.
Al trasladarse hacia lateral y hacia abjo, las bandas lateral, en lugar de extender, comienzan a flexionar el dedo cada vez más.
En muchas ocasiones la deformidad no es inmediata y comienza a aparecer en los siguientes días. Por eso la mayoría de las lesiones agudas de boutonnière no se diagnostican en urgencias, sino en la consulta.
La manera de ferulizar y rehabilitar la deformidad aguda de boutonnière es con una férula específica de boutonnière y ejercicios desde el primer día del diagnóstico, durante 6 semanas.
Los ejercicios para la corrección del boutonnière son específicos, y pretenden retensar las bandas laterales hacia el centro del dorso del dedo. Esto se consigue extendiendo la articulación interfalángica proximal y flexionando con fuerza la articulación distal. La férula de boutonnière permite realizar los mismos ejercicios si colocamos un esparadrapo en la zona más cercana a la base del dedo.
Lesión en Zonas III (banda central) a IX
Las laceraciones o cortes en la parte posterior de la mano que atraviesan los tendones extensores causan dificultades para enderezar el dedo en la articulación metacarpo falangica (donde los dedos se unen a la mano). Estas lesiones generalmente se tratan cosiendo los extremos de los tendones (tenorrafia). NO ES NECESARIO UTILIZAR VARILLAS DE SILICONA EN LOS TENDONES EXTENSORES.
La férula para una lesión en el tendón en esta área puede incluir la muñeca y parte del dedo. Si es es una férula dinámica con elásticos que permite un movimiento de los dedos, puede usarse para este tipo de lesiones. La férula dinámica permite el movimiento temprano y protege el tendón durante la curación.
Cómo se repara un tendón extensor
Las reparaciones de tendones extensores en zona III, IV, V se pueden realizar con puntos en U de material no absorbible (prolene 4/0) para conseguir el enfrentamiento perfecto de los cabos tendinosos). En zona VI, VII, VIII y IX podemos realizar puntos tipo Kessler-Tajima. En todos los casos se puede acompañar de suturas epitendinosas, al menos del dorso en las primeras y circunferenciales en las segundas.
Nosotros ferulizamos las lesiones en zonas III hasta la IX de la misma manera. Se coloca la muñeca levemente extendida 30º y articulación metacarpofalángica en flexión de 20º, mientras que las articulaciones interfalángicas deben permanecer extendidas a 0º. Esta férula se coloca por la cara volar de la mano. El dorso se cubre con tul, gasas estériles y vendaje firme pero que no produzca compresión.
La férula se mantiene durante al menos tres semanas. Al retirar la férula se pueden retirar los puntos de sutura.
Después volvemos a realizar un vendaje de la mano si las heridas fueron muy extensas, o colocar apósitos si fueron pequeñas. Normalmente recomendamos a los pacientes no iniciar la rehabilitación en la cuarta semana. Tan sólo recobrar los movimientos normales en la muñeca y volver a ganar flexibilidad, ya que la mano suele estar unos días entumecida después del periodo de inmovilización.
Trasferencia de tendones para lesiones del aparato extensor
Si tiene problemas con una lesión de tendones extensores no dude en consultarnos.