Rehabilitación de Tendones Flexores

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Ya hemos visto en cómo se reparan los tendones flexores y cómo se reconstruyen los tendones flexores. La rehabilitación es muy similar en ambos casos, y las explicamos debajo.

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Deslizamiento y edema

Una de las características más especiales de la mano es que las estructuras  necesitan deslizarse unas sobre otras y en direcciones contrarias para conseguir la flexión y extensión de los dedos. Nuestros dedos son capaces de hacer movimientos muy finos y coordinados. La interrupción del movimiento puede tener un impacto tremendo en actividades muy normales, como comer, escribir o atarse los zapatos.

Las articulaciones de los dedos son estructuras en las que el edema rápidamente afecta al rango de movimiento debido a alteraciones en los ligamentos.

En ocasiones las rigideces en algunas articulaciones pueden deberse a lesiones de los tendones, pero también pueden ocurrir por la lesión de las poleas. Otras veces la propia cicatrización afecta a los alrededores de los tendones, y es necesario despegar la cicatriz de alrededor.

Por lo tanto la atención después de reparar un tendón debe enfocarse a realizar ejercicios de forma que se controle el edema, se favorezca la cicatrización y se mantengan las estructuras deslizantes.

Calentamiento

En general nuestra recomendación es dedicar un buen tiempo a flexibilizar los dedos por la mañana. Después de la noche, la mano suele despertar con importante edema y rigidez y suele estar fría. Si además hay molestias se puede tomar algún analgésico con el desayuno.

A los treinta minutos de tomar el analgésico podemos iniciar la sesión de flexibilización domiciliaria, siempre siguiendo las instrucciones médicas.

En general se comienza con una sesión de calentamiento de la mano. Puede consistir en introducir la mano en agua caliente con sal, sin quemarse!! Debemos calentar la mano al menos durante diez minutos para que empiece a flexibilizarse. También puede servir el momento de la ducha, aplicando el grifo con agua caliente (sin quemarse) a la mano duante 10 minutos.

Lubricación y tratamiento del edema

Una vez que la mano está caliente podemos lubricarla con crema hidratante o con aceita (p.ej. aceite de Rosa de Mosqueta). De tal manera que se suavicen los roces. La crema o el aceite pueden aplicarse utilizando movimientos que reducen el edema, esto es, aplicándolo desde la punta de los dedos hacia la palma. También comprimiendo los dedos desde la punta hacia la palma, y luego comprimiendo la palma hacia la muñeca, de tal forma que el edema se quite de los dedos y pase hacia la palma, la muñeca o incluso el antebrazo.

Los ejercicios para bajar el edema pueden continuar durante diez minutos.

Flexibilización de dedos

Después se puede iniciar la flexibilización de los dedos y la muñeca. Para ello hay que evitar el uso de «pelota» o cerrar el puño con una pelota. Lo que nos interesa es conseguir el mayor rango de movimiento posible, llegando a tocar con la punta de los dedos en la palma. Para ello podemos ayudarnos con la otra mano a cerrar el puño.

En caso de rigidez, el ejercicio debe ser progresivo, cada vez ganando un poco más de rango de movimiento, cada vez ganando un poco más de flexión. Es normal que se se produzca dolor. Poco a poco hay que ir venciendo la molestia y ganando rango articular, que habitualmente cada vez es menos doloroso. Este ejercicio debe continuar al menos durante 30 minutos más.

Después de terminado los ejercicios puede continuar una flexibilización suave de la muñeca y mover los dedos activamente. Esta terapia no sustituye las indicaciones que haya realizado si cirujano o su médico rehabilitador. Puede además complementar la terapia domiciliaria con terapia manual asistida por un fisioterapeuta.

No perder lo ganado

Habitualmente lo ganado se va perdiendo poco a poco a lo largo del día, por lo que recomendamos después de estos ejercicios continuar con repeticiones de flexión de dedos asistidos por la otra mano. Recomendamos al menos 100 repeticiones por cada hora.

Aunque la flexibilidad ganada se pierda, no hay que desesperar!! Poco a poco cada vez se pierde menos y cada vez ganamos más rango de movimiento. Los ejercicios se pueden terminar cuando al despertar por la mañana notamos la mano igual de flexible que por la noche.

Ejercicios después de reparar un tendón

Habitualmente dejamos la mano con férula de Duran como si fuera una reparación inicial de tendón flexor, e iniciamos la movilización el mismo día, siguiendo los protocolos de lesiones de tendones flexores. Son los mismos principios y se rehabilitan igual.

 La rehabilitación tras cirugía de articulaciones y tendones, aunque molesta, suele iniciarse de forma inmediata después de la intervención para evitar que una nueva cicatriz impida el movimiento de deslizamiento del tendón.

Es necesario entender la importancia del seguimiento directo por parte del especialista cirujano, no delegando esta función en otras especialidades que podrían no compartir los mismos criterios quirúrgicos. El trabajo en equipo y colaboración con otros especialistas, rehabilitadores y fisioterapeutas sigue siendo fundamental, pero no debe menoscabar la uniformidad de criterio y la toma final de decisiones.

Avisos y precauciones en la rehabilitación de tendones flexores

⚠️ AVISO⚠️ : durante el periodo de rehabilitación de un tendón (12 primeras semanas) no debe:

1. Dejar el dedo inmovilizado, ya que la cicatriz interna formará adherencias.
2. Comprobar «qué fuerza» es capaz de hacer, como por ejemplo con un dinamómetro, ya que este tipo de comprobaciones suele finalizar cuando se rompe la tenorrafia que está cicatrizando.

Dos aspectos que hay que tener en cuenta durante la rehabilitación de tendones flexores son:

1. No superar la resistencia de la tenorrafia. Los ejercicios deben ser suaves, y el paciente y el fisioterapeuta deben conocer la técnica empleada en la reparación quirúrgica.

No se deben extender los dedos después de un tenorrafia ya que existe riesgo de romperla. Para ello utilizamos la férula tipo Duran, que limita la extensión de los dedos.

2. Extender correctamente la articulación interfalángica proximal de los dedos después de la intervención. Aunque parece contrario a la intuición, es quizás el gesto más importante para evitar la rigidez de los dedos.

Para extender la articulación interfalángica proximal sin romper la tenorrafia se debe colocar una férula de Duran en flexión de articulaciones metacarpofalángicas (70º) y de la muñeca (30º) como muestra la imagen debajo.

Cómo realizar los ejercicios de tendón flexor

Fase inmediata: rehabilitación dentro de la férula

Realizar los  ejercicios de forma progresiva. Durante las tres primeras semanas realizar de forma pasiva la flexión y extensión de todos los dedos en todo el rango posible de movimiento que permita la férula.

La férula se puede retirar después de 3 semanas, y se pueden iniciar entonces los ejercicios activos asistidos, en los que el paciente cierra el puño mientras se ayuda con la otra mano a cerrar. Este y los dos siguientes  ejercicios pueden prolongarse durante tres semanas.

Fase intermedia: inicio de los movimientos sin férula

Es muy interesante acompañar el cierre de puño con un ejercicio de movimiento pasivo tipo Moberg en el que al flexionar la muñeca los dedos se extienden pasivamente, y por contra la extender la muñeca los dedos se flexionan cerrando el puño muy suavemente. En el siguiente video podéis ver los movimientos tipo Moberg.

Los ejercicios deben realizarse de forma más intensiva por la mañana, ya que el reposo nocturno aumenta el edema y dificulta el movimiento.

El ejercicio debe comenzar por una fase de calentamiento, de aproximadamente 10 minutos, sumergiendo la mano en agua tibia con sal. Después los ejercicios se deben realizar durante 40 minutos.

El resto del día conviene realizar múltiples repeticiones, entre 20 y 100 veces cada hora, según la tolerancia al dolor, para no perder lo ganado durante la mañana.

Fase final: ganando elasticidad

Finalmente, el ejercicio de cerrar el puño pasivamente con la otra mano, y soltarlo mientras se mantiene el puño cerrado activamente también ayuda a flexibilizar los dedos.

Después de seis semanas de ejercicios asistidos, puede continuar con ejercicios de flexión activa de dedos y cierre de puño, sin ayuda de la otra mano pero sin resistencia, es decir, sin pelota ni otros elementos en la palma de la mano!! Son los mismos ejercicios que antes, pero sin ayudarse con la otra mano, y que se deben practicar durante seis semanas más.

Los ejercicios activos contra resistencia deben evitarse hasta transcurridas 12 semanas desde la lesión. Hasta entonces, los ejercicios deben realizarse de forma progresiva y controlada.

Una inmovilización prolongada, un ejercicio muy brusco, un cierre de puño activo contra resistencia, el tabaco, los corticoides, un traumatismo muy severo y una pobre técnica quirúrgica pueden contribuir al fracaso de la reparación del tendón.

Normalmente las reparaciones de tendones requieren incisiones amplias en la piel. No es frecuente reparar el tendón con buena calidad por una incisión pequeña. El fracaso puede ocurrir por rotura del tendón o por adherencia del tendón. La rotura de una tenorrafia es una emergencia, y requiere de intervención quirúrgica inmediata. Las adherencias de tendones se diagnostican más allá de las 8 semanas, y suelen necesitar reintervención pero no constituyen una urgencia quirúrgica.

No dude en contactar con nosotros si se le ha complicado una lesión de tendón flexor.

Muchas veces observamos que los pacientes tienen poca información o no la han entendido bien en los primeros días tras la intervención. Para mejorar la comunicación con el médico que le atiende, recomendamos también leer nuestro post para preparar la visita médica.

¿Cuándo comprobar cuánta fuerza se puede realizar?

NUNCA

Perdona que seamos tan tajantes. No hay ningún motivo para forzar la reparación del tendón para ver cuánta fuerza somos capaces de hacer. Cuando se hace eso, lo más probable es que se rompa la tenorrafia que tanto esfuerzo nos ha costado operar y rehabilitar.

Cuando se fuerza una tenorrafia hay que saber que la resistencia de una cicatriz, en general es aproximadamente el 80% de la resistencia de un tejido sano. Así que si se hace mucha fuerza, podría romperse el tendón.

Es preferible evitar esas maniobras que aportan poca utilidad y pueden complicar gravemente la situación.

Referencias

Strickland JW, Graham TH. The Hand. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. 2n Ed. 2005. LWW.

Clark GL, Shaw EF, Aiello B, Eckhaus D, Valdata L Hand Rehabilitation. A practical guide. 2nd Ed 1998. Churchill/Livingstone.