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Reconstrucción de Tendones Flexores

Tiempo de lectura estimado: 6 minutos

Hemos visto que hay una diferencia entre reparar un tendón y reconstruir un tendón. La reparación consiste en sutura de nuevo un tendón recién cortado. La reconstrucción consiste en crear un nuevo tendón flexor. La reconstrucción de tendón flexor es una cirugía compleja que reuiqere de varias intervenciones


Detalles a tener en cuenta

Cuando el tendón no fue reparado o cuando la lesión es muy compleja y hay mucha cicatriz interna en el dedo, es posible que la cicatriz ocupe el lugar del tendón.

Entonces puede ser recomendable la realización de una reconstrucción del tendón flexor en dos tiempos. Además la reconstrucción de flexor en dos tiempos está indicada en el caso de que se hayan lesionado las poleas.

Antes de proceder a reconstruir un tendón flexor hay que valorar varios aspectos:

  • Situación de la piel que se encuentra encima de la zona a reconstruir
  • Flexibilidad pasiva de las articulaciones involucradas
  • Integridad de las poleas

La piel sobre los tendones de la mano

Para la recuperación de una lesión de la mano es importante que trabajemos con tejidos sanos, que nos permitan realizar las intervenciones con seguridad.

Las heridas anfractuosas y con zonas necróticas pueden estropear un tendón bien cosido!!

En ocasiones las lesiones producen alteraciones en los tejidos, que se vuelven atróficos (por ejemplo como resultado de inyección de corticoides, o de la radioterapia), o bien se mueren tejidos por traumatismos o por infecciones. Entonces es necesario cubrir los tendones con piel de calidad, que permita realizar la rehabilitación.

Un ejemplo típico es el uso de injertos de piel en mano. Si bien este tipo de soluciones es muy sencillo puede ayudar en el proceso agudo justo después del traumatismo, no se puede esperar una recuperación funcional de una lesión profunda de la mano con injertos de piel en una zona de deslizamiento de tendones.

Además la piel del dedo a tratar debe presentar sensibilidad. La ausencia de sensibilidad en la piel puede producir lesiones durante la rehabilitación. Por lo tanto, si el paciente no tiene buena sensibilidad se debe tener en cuenta y valorar la necesidad de reparar los nervios del dedo.

 Así que la reconstrucción de la mano debe iniciarse por la valoración del envoltorio. Especialmente en las zonas donde debe haber deslizamiento se debe aportar tejidos sanos con piel y grasa en forma de colgajos, para poder luego trabajar con los elementos que se deben deslizar por debajo.

Los colgajos aportan piel, pero también aportan grasa y están bien irrigados, por lo que permiten el deslizamiento de estructuras por debajo de ellos.

Las articulaciones y su flexibilidad

Las articulaciones deben ser flexibles y tener el mayor rango de movilidad posible antes de plantear cirugía sobre los tendones.

Es necesario antes de plantear la cirugía acabar correctamente la fase de rehabilitación llegar a flexibilizar y ablandar las cicatrices internas en la articulación y conseguir que las articulaciones se flexionen y extendiendan.

En los casos más severos puede ser necesaria cirugía para romper esas cicatrices internas y que la articulación se mueva. Es lo que se denomina cirugía de artrolisis. 

Después de la artrolisis es necesario una rehabilitación inmediata e intensiva para mantener el resultado logrado en quirófano. En algunas ocasiones las artrolisis se pueden combinar con el primer tiempo de cirugía de tendones.

Lesión de poleas de la mano

Las lesiones de poleas de los tendones flexores constituyen uno de los diagnósticos más complejos en cirugía de la mano. Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. Las poleas tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para conservar el  “momento de fuerza”.

Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media. La lesión de poleas suele tener lugar en traumatismos masivos sobre los dedos.La ausenc

ia de poleas produce un desplazamiento anterior (palmar) del tendón, que limita enormemente su excursión, y produce una imagen típica de  cuerda de arco

Resultados de tendones flexores

Los resultados de la reconstrucción van a cambiar mucho en función de las complicaciones que hayan trascurrido en los meses que ha durado la reconstrucción.

En nuestras manos, aproximadamente el 65-70% de los pacientess alcanzan los resultados que se muestran debajo.

Resultados de extensión de dedos.
Resultados de extensión de dedos. La imagen muestra los diferentes grados de recuperación de extensión y flexión de los dedos.
Resultado de reconstrucción de poleas
Resultado de reconstrucción de poleas. Resultados de reconstrucción de poleas. Felxión precisa de tendón profundo.
Cierre completo de puño tras reconstrucción de poleas.
Cierre completo de puño tras reconstrucción de poleas. Resultado funcional excelente tras reconstrucción de poleas.

Complicaciones de tendones flexores

Existen numerosas complicaciones que pueden ocurrir durante una reconstrucción de tendones flexores. Pueden ocurrir tanto en el primer tiempo como en el segundo tiempo, y es necesario identificarlos y saber prevenirlos. Aún así hay un riesgo de complicaciones de un 20-30% que pueden impedir un resultado de rango completo de movilidad.

  • Infección de la varilla de silicona: puede ocurrir una sinovitis alrededor d ela varilla y que se infecte. En tal caso los dedos se hinchan y se ponen rojos. Es necesario retirar la varilla de silicona y dejar que cicatrice y volver a empezar el proceso trascurridos unos meses.
  • Extrusión de la varilla: suele ocurri porque algo impide la excursión de la varilla durante la rehabilitación. Suele ocurrir más en varillas que van d ela punta del dedo a la palma de la mano, y se deben a cicatrices en el túnel carpiano que impiden la excursión de la varilla.
  • Rigideces: puede ocurrir después de poco tiempo de la 1ª o de la 2ª cirugía. Es más típico si el paciente no consiguió vbuena flexibilidad de las articulaciones. No se deben realizar reconstrucciones de tendones flexores en articulaciones que no son completamente flexibles.
  • Rotura de tendón: después de injertar el tendón, éte puede romperse. Habitualmente esto suele ocurrir en la inserción en la punta del dedo. En caso de que ocurra es una urgencia quirúrgica y recomendamos sustituir el tendón por otro nuevo. Si han trascurrido muchos días es preferible valorar la limitación funcional del paciente y decidir con él si abordar una nueva reconstruccióno una artrodesis interfalángica.
  • Adherencias: ocurren porque el tendón se pega en algún lugar de su recorrido. Puede necesitar tenolisis.

Referencias

Strickland JW, Graham TH. The Hand. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. 2n Ed. 2005. LWW.

Smith, P. Lister’s The Hand. Diagnosis and Indications. 4th Ed. 2002. Churchill/Livingstone.

Clark GL, Shaw EF, Aiello B, Eckhaus D, Valdata L Hand Rehabilitation. A practical guide. 2nd Ed 1998. Churchill/Livingstone.

Brand PW, Hollister A. Clinical Mechanics of the Hand. 2nd Ed. 1993 Mosby.

Bunnell S, Boyes JH. Surgery of the Hand. 4th Ed. 1964. LWW.