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Reconstrucción de Tendón Flexor (Técnica 2 Tiempos)

Tiempo de lectura estimado: 9 minutos

Ya hemos explicado los detalles importantes a tener en cuenta para realizar una reconstrucción de tendones flexores, incluyendo los resultados y posibles complicaciones. A continuación vamos a explicar en detalle la técnica quirúrgica.


Primer tiempo de reconstrucción de tendón flexor.

El primer tiempo quirúrgico de reconstrucción de tendones permite realizar varias acciones sobre el lugar a reconstruir.

En primer lugar permite desbridar los tejidos cicatriciale sy los restos tendinosos inservibles. También permite eliminar las cicatrices que ha rellenado el canal flexor o desbridar poelas enfermas que no permiten una correcta flexión o deslizamiento.

Además hay que tener en cuenta que después se pueden necesitar injertos tendinosos para reconstruir las poleas. Por tanto es un buen momento para identificar los tendones superficiales y tenerlos preparados.

Además en este tiempo vamos a tener oportunidad d everificar que las articulaciones son flexibles, y si presentaran una contractura en flexión podemos realizar incisiones en la placa volar que permitan la extensión de las articulaciones interfalángicas.

Incisiones

Básicamente son las mismas que para una reparación de tendón flexor. Las incisiones de Brunner nos pueden servir bien. Normalmente hay que ampliar bastante las incisiones para vertificar que no hay impedimentos para la flexión en zonas como el túnel carpiano.

Varillas de Hunter (varillas de silicona)

Habitualmente colocamos los implantes de varilla de silicona tipo Hunter, normalmente tamaño 4-mm, a modo de espaciador. Ojo que no es un sustituto de tendón! No pretende hacer la función del tendón, sino sólo favorecer la cicatrización en forma de “canal flexor” donde luego realizaremos el injerto tendinoso, trascurridos unos meses.

Al colocar una varilla de silicona se produce una reacción de cicatrización alrededor con un pseudoepitelio deslizante. Este nos puede servir muy bien como canal flexor, permitiendo después introducir el tendón en un segundo tiempo.

Habitualmente colocamos la varilla desde la punta de dedo hasta la muñeca. La varilla de Hunter se debe fijar sólo en la punta del dedo, ya que es un espaciador, no un sustituo del tendón.

No utilizamos la técnica de varilla de punta de dedo a muñeca porque al flexionar el dedo la varilla puede chocar en el túnel carpiano y extruirse por la punta.

La varilla se puede pasar desde el antebrazo por el túnel del carpo ayudado por una pinza de artroscopia de Yasargil, desde el antebrazo a la punta del dedo. En la punta del dedo se sustra al muñón del tendón flexor profundo del dedo en la falange distal, por debajo de él, entre hueso y tendón. Para ello usamos sutura prolene 4/0 cilíndrico.

Si las poleas están sanas, la varilla se puede pasar por dentro de las poleas, pero si están enfermas, ahora es el momento de reconstruir las poleas.

Reconstrucción anular de poleas

Para la reconstrucción de las poleas es necesario utilizar injertos de tendón. Se pueden utilizar como injertos donantes el tendón EDL del pie o tendones FDS de la mano que estén muy lesionados. En caso de utilizar injerto FDS necesitaremos dividirlo por la mitad ya que es demasiado grueso.

Los injertos de tendón se colocan alrededor de la varilla, de forma anular. Este injerto anular debe ser fino para poder realizar las vueltas que incorporen a la falange y a la varilla.

El injerto de polea se coloca el tendón pasando por debajo del aparato extensor en el caso de una polea A2 o por encima del aparato extensor en el caso de una polea A4. 

Se dan al menos 3 vueltas de injerto de tendón dando tensión a la reconstrucción pero permitiendo el deslizamiento de la varilla.

El cabo proximal de la varilla se deja en el antebrazo lo más profundo posible para que no haya riesgo de infección o de interferencia con otros tendones.

Reconstrucción de poleas de tendón flexor. Técnica de reconstrucción anular de Bunnell.
Reconstrucción de poleas de tendón flexor. La imagen ilustra una reconstrucción de poleas según la técnica de Sterlin Bunnell. Se utiliza injerto de tendón que se enrolla formando un anillo de varias vueltas alrededor de una varilla de silicona. Esta intervención permite volver a tener poleas y reconstruir finalmente el tendón en un segundo tiempo.

Importante cuidar detalles hasta el final

El cierre de las heridas se debe realizar de forma concienzuda para evitar la exposición del implante de silicona, preferiblemente con suturas de monofilamento no absorbible. Recomendamos en este caso usar puntos colchoneros de prolene 4/0 evertiendo los bordes de la piel.

Es fundamental para el éxito de la intervención iniciar la terapia física y rehabilitación de forma inmediata.

No es necesario colocar ningún tipo de férula en este paso de la reconstrucción. Buscamos conseguir el mayor rango de movimiento pasivo.

El vendaje debe ser mínimo para facilitar el movimiento en el máximo rango articular desde el día siguiente de la intervención. Se debe vigilar durante el proceso de rehabilitación que no falle ninguna de las suturas. Las suturas se pueden retirar transcurridas 2 semanas y continuar la terapia durante 3 meses, hasta lograr que el dedo se encuentre totalmente flexible y haya cedido el edema.

Segundo tiempo de reconstrucción de tendón flexor

Una vez cicatrizados los tejidos y con las articulaciones bien rehabilitadas y flexibles se puede pensar en la sustitución de la varilla de silicona por el injerto de tendón. Para este paso suelen haber pasado entre 3 y 5 meses desde la primera cirugía.

Nunca debemos realizar este intervención si observamos que el paciente a primera hora de la mañana nos dice que no tiene el dedo flexible. Lo ideal es esperar a que el dedo esté igual de flexible con calentamiento que en frío.

Qué injerto de tendón utilizar

Habitualmente utilizamos injertos de tendones largos de los dedos de los pies (tendón EDL), ya que tiene entidad y longitud suficientes para llegar desde la punta de los dedos a la muñeca.

En la cirugía se extrae el tendón extensor del dedo del pie utilizando múltiples incisiones pequeñas. Hay que tener en mente la anatomía de la zona y cómo es el aparato extensor de los dedos de los pies. Los dedos de los pies son extendidos por dos tendones, el largo y el corto. Esto hay que tenerlo en cuenta y sólo sacar el largo, para que el corto pueda seguir haciendo su función y no quede una secuela con los dedos caídos en el pie.

Injerto de tendón EDL (extensor digitorum longus) para reconstrucción de tendón flexor.
Injerto de tendón EDL (extensor digitorum longus). Los injertos de tendón extensor largo de los dedos son ideales como fuente de injertos de tendón para reconstruir los tendones flexores. Se pueden extraer todos ellos sin dejar una secuela notable en el movimiento del pie.

Un vez obtenido el injerto se puede llevar a la región de la mano. Se sutura el injerto de tendón a la varilla y se tira de la varilla suavemente y el tendón recorrerá toda la longitud que ocupaba la varilla.

Injerto de tendón flexor suturado a una varilla de silicona. 2º tiempo
Injerto de tendón suturado a una varilla de silicona. El injerto se sutura y se puede introducir en el nuevo canal flexor que se ha formado alrededor de la varilla. Tirando de la varilla hacia la punta del dedo se puede extraer el injerto de tendón en la punta del dedo.

Anclado y sutura del injerto de tendón

Primero se fija el injerto de tendón en la punta del dedo. Clásicamente se fijaba con una sutura transósea que atravesaba hasta la piel del dorso del dedo, y se colocaba un botón. Este tipo de suturas se vende comercialmente y se denomina Tendofil.

En la actualidad preferimos realizar anclados de los injertos de tendón directamente en el hueso y sin tener que atravesar hueso y usar botón. Con ésta maniobra evitamos riesgos de infección en la sutura del botón. Nuestros arpones preferidos son el Mitek y el JuggerKnot habitualmente de 1.0-mm.

Arpón y varilla de silicona de Hunter en punta de dedo.
Arpón y varilla de silicona en punta de dedo. Ya tenemos preparado nuestro anclaje para el injerto de tendón en la punta del dedo y podemos ahora tirar de la varilla. En éste caso se muestra en anclaje de un arpón Mitek.

Finalmente se fija el tendón en la muñeca mediante una sutura de Pulvertaft al muñón del tendón que queremos reparar. Este paso es importante porque hay que dar la tensión necesaria al dedo. Habitualmente se recomienda que el dedo quede flexionado un 20% más que los otros dedos, ya que suele ocurrir un cierto aflojamiento.

Anclado de injerto de tendón en punta de dedo.
Anclado de injerto de tendón en punta de dedo. Se muestra la sutura bien profunda para que el injerto de tendón quede sujeto a la falange distal del dedo

Encontrar los antiguos muñones de los tendones para repararlos al injerto de tendón no es tarea sencilla. Habitualmente los tendones quieren retraerse y esconderse en el antebrazo y suelen estar pegados entre sí. Por eso a veces son difíciles de identificar. Se necesita paciencia y delicadeza para realizar este trabajo.

Sutura del injerto de tendón flexor al muñón proximal.
Sutura del injerto de tendón al muñón proximal. Una vez que ya está fijo en la punta del dedo podemos dar tensión al dedo en la posición que deseamos y suturar el injerto de tendón al muñón proximal de tendón original para darle la función deseada. La sutura proximal se realiza utilizando la técnica de Pulvertaft.


Referencias

Strickland JW, Graham TH. The Hand. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. 2n Ed. 2005. LWW.

Smith, P. Lister’s The Hand. Diagnosis and Indications. 4th Ed. 2002. Churchill/Livingstone.

Clark GL, Shaw EF, Aiello B, Eckhaus D, Valdata L Hand Rehabilitation. A practical guide. 2nd Ed 1998. Churchill/Livingstone.

Brand PW, Hollister A. Clinical Mechanics of the Hand. 2nd Ed. 1993 Mosby.

Bunnell S, Boyes JH. Surgery of the Hand. 4th Ed. 1964. LWW.