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Fractura de Escafoides

La fractura de escafoides es la más frecuente del carpo. Estos huesos permiten movimientos delicados de la mano y la muñeca. Los huesos del carpo encajan entre el hueso del antebrazo y la mano. El hueso escafoides es uno de los ocho huesos pequeños en la muñeca.

Anatomía del hueso escafoides

El escafoides es el hueso mas grande de la hilera proximal del carpo y se encuentra en el lado radial del semilunar. Es un hueso en forma de bote que está orientado oblicuamente con su eje largo alineado desde la porción medial del radio distal proximalmente a la articulación del primer y segundo metacarpianos distalmente.

El hueso escafoides se divide en polos proximales y distales. La cintura (entre los dos) es el sitio más común de fractura de escafoides. El tubérculo del escafoides es una prominencia ósea en la superficie ventral de la porción lateral del polo distal.

Hueso escafoides.
Anatomía de hueso escafoides. Es muy determinante para conocer los patrones d efractura de este hueso tan peculiar.

Causas de la fractura de escafoides

El escafoides sirve para coordinar y suavizar los movimientos de las filas proximales y distales de los huesos del carpo. Cualquier esfuerzo que ocurra a través de la articulación del mediocarpo se transfiere a través del escafoides y puede causar fracturas y dislocaciones.

El mecanismo habitual de lesión es una caída sobre la mano extendida (FOOSH: fall on outstretched hand) que da como resultado una hiperextensión forzada de la muñeca y la impactación del escafoides contra el borde dorsal del radio. Al obtener una flexión dorsal> 95 grados, el polo proximal del escafoides se mantiene firmemente entre el capitado, el labio dorsal del radio y la cápsula palmar tensa, lo que produce fractura de cintura. Las fracturas de cintura son el tipo más comúnmente asociado con las fracturas-luxaciones perilunar transescafoidea.

Otro mecanismo es la lesión por compresión causada por una carga longitudinal o impactación de la muñeca que suele provocar la fractura del escafoides sin desplazamiento. Cuando la mano está extendida y la muñeca está en desviación cubital, el escafoides está alineado verticalmente. La carga axial combinada con la curvatura palmar normal del escafoides da como resultado un momento de flexión que colapsa el escafoides. En este caso fa fractura puede afectar la cintura escafoides, el polo proximal o el tubérculo.

Las fracturas del tubérculo pueden ser causadas por compresión o avulsión.

Las fracturas del polo proximal pueden ser causadas por una avulsión del ligamento escafolunar.

El dolor en la tabaquera anatómica es muy común en la lesión del escafoides y se considera un signo clínico que sugiere fractura del escafoides, incluso si las radiografías no muestran fractura, ya que la línea de fractura puede ser más visible después de 7-14 días.

Las fracturas de escafoides en niños y ancianos son poco frecuentes. En los niños, la fuerza hace que la fisis radial distal falle primero y en los ancianos, la metáfisis radial distal generalmente se fractura antes del escafoides.

Las fracturas de escafoides son fuente de dolor en la mano y la muñeca y pueden terminar en una artritis degenerativa.

¿Qué tipos de fractura de escafoides tengo?

Las fracturas generalmente se clasifican como desplazadas o no desplazadas.

Una fractura no desplazada significa que el hueso no se ha desplazado en absoluto fuera de posición, y es posible que la fractura no sea visible en la imagen de rayos X.

El manejo habitual especialmente para las fracturas no desplazadas, es inmovilización con yeso.

Una fractura desplazada ocurre cuando los huesos se han movido fuera de posición. Estos tipos de fracturas a menudo requieren un tratamiento más invasivo, ya que la curación de una fractura de escafoides desplazada es mucho menos probable.

Por lo tanto, las recomendaciones de tratamiento para las fracturas de escafoides pueden variar y algunas veces incluyen tratamiento quirúrgico.

Clasificación de la fractura de escafoides

La clasificación de las fracturas de escafoides añade información importante para el tratamiento. Los sistemas de clasificación disponibles en la actualidad se basan en radiografías. El sistema de clasificación más utilizado es la clasificación de Herbert.

Herbert diseñó esta clasificación con el fin de identificar aquellas fracturas con indicación quirúrgica de acuerdo a su inestabilidad o su pronóstico hacia el retardo de consolidación o a la pseudoartrosis.

A: Fracturas agudas estables: la fractura aparece incompleta (sólo una cortical)

Consolidación normalmente rápida
Tratamiento conservador
Tipo A1: Fractura del tubérculo

Tipo A2: Fractura incompleta a través de la cintura

Clasificación de fractura de escamondes
La clasificación de Herbert tipo A (agudas estables)

B: Fracturas agudas inestables: tienden a desplazarse a pesar de la inmovilización con yeso Es común el retraso en la consolidación
La fijación interna es el tratamiento de elección
B1: Fractura oblicua distal
B2: Fractura completa de la cintura
B3: Fractura del polo proximal
B4: Fractura-luxación del carpo transescafo-perilunar

Clasificación de fractura de escamondes
La clasificación de Herbert tipo B (agudas inestables)

C: Retardo de consolidación: la línea de fractura se amplia con desarrollo de quistes adyacentes a la fractura: signos de steoporosis con densidad mayor del fragmento proximal.

D: No union
Tipo D1: Unión fibrosa
Común después del tratamiento conservador

Estable, pero puede llegar a seudoartrosis con el tiempo, requiere cirugía.

Tipo D2: seudoartrosis

Habitualmente inestable, y predisposición a la deformidad progresiva, favorece desarrollo de artrosis a nivel de carpo, puede seguir a la unión fibrosa no tratada, requiere cirugía.

Clasificación de fractura de escamondes
La clasificación de Herbert tipo C y D (retardo de consolidación, pseudoartrosis)

Detalles de la circulación de sangre dentro del hueso

La peculiaridad del hueso escafoides es que tiene un suministro de sangre retrógrado. Esto significa que el flujo de sangre proviene de un pequeño vaso que ingresa a la parte más distante del hueso y fluye de vuelta a través del hueso para proporcionar nutrición a las células del hueso.

Este flujo inusual de sangre en el escafoides presenta un problema cuando se sufre una fractura de.

Debido al tenue suministro de sangre, una fractura escafoides puede cortar este flujo sanguíneo y detener el suministro de oxígeno y nutrientes necesarios a las células óseas. Cuando esto ocurre, la curación puede ser lenta, y la fractura puede no sanar en absoluto.

¿Me he roto el escafoides?

Los signos de una fractura de incluyen:

  • Dolor en el lado del pulgar de la muñeca. 
  • Hinchazón y moretones en la base del pulgar. 
  • Dificultad para agarrar objetos 
  • Muchos pacientes son diagnosticados con un esguince de muñeca, cuando en realidad tienen un hueso escafoides roto.

Cómo saber si he roto el escafoides

El diagnóstico es difícil porque los rayos X tomados inmediatamente después de la lesión pueden no mostrar ninguna anomalía si el hueso no está fuera de posición.

Una fractura que no se desplaza puede ser visible sólo después de que haya comenzado la curación. Esto puede ocurrir una o dos semanas después de la lesión. Debido a esto, no es infrecuente tratar una lesión de muñeca con inmovilización (como si fuera una fractura de escafoides) durante una semana o dos y luego repetir las radiografías para ver si el hueso está roto.

También se puede usar una resonancia magnética para diagnosticar esta lesión, sin tener que esperar para repetir una radiografía.

Fractura de escafoides.
Fractura de escafoides: fractura de cintura de escafoides tratada mediante fijación percutanea con tornillo a través de una pequeña incision de 3 mm en la palma de la mano.

¿Qué tratamientos hay?

Hay dos enfoques generales para el tratamiento de este tipo de fracturas: inmovilización con yeso o estabilización quirúrgica.

Siempre que la fractura del escafoides no se desplace (fuera de posición), la inmovilización con yeso es un tratamiento muy razonable. El yeso debe extenderse sobre su pulgar para limitar la movilidad de su pulgar.

Continuaremos vigilando la muñeca mediante un examen y una evaluación de rayos X para asegurar de que haya una curación del hueso. La curación de una fractura de escafoides a menudo toma de 10 a 12 semanas.

Si se desplaza la fractura el riesgo de falta de unión es mayor, y recomendaremos la cirugía para volver a colocar los huesos y mantenerlos firmemente en la alineación correcta. La cirugía generalmente involucra el uso de un solo tornillo para mantener el hueso unido en la posición correcta.

Fractura de escafoides: fractura de tubercolo proximal de escafoides.
A la izquierda imagen de fractura de escafoides. A la derecha imagen de reducción y fijación con tornillo canulado.

¿Qué hacer si falla la curación?

Cuando una fractura cura lentamente (retraso en la unión), o no se cura en absoluto (falta de unión), la lesión puede seguir siendo dolorosa y, a la larga, es probable que ocurra una artritis de la muñeca. El riesgo de desarrollar una falta de unión del escafoides depende principalmente de la localización de la fractura en el hueso. Otros factores que pueden contribuir a la no unión son fumar, ciertos medicamentos e infecciones.

Controversias

Existe cierta controversia sobre el uso de la cirugía como tratamiento inicial de una fractura que no está fuera de posición. La ventaja es que existe un menor riesgo de falta de unión y el tiempo de inmovilización puede reducirse drásticamente. La desventaja es que la cirugía siempre tiene riesgos, y si bien la tasa de complicaciones de la fractura de escafoides es pequeña, existe la posibilidad de complicaciones que incluyen infección y lesiones al cartílago o tendones alrededor del escafoides.

Muchos atletas o trabajadores manuales eligen someterse a una cirugía para permitir una recuperación más rápida.

Cuando no se desarrolla la unión de una fractura, generalmente se recomienda la cirugía para estimular la curación del hueso. Un injerto óseo se usa a menudo para promover la curación en el lugar de la fractura. Estas lesiones pueden ser complejas y requieren un tratamiento prolongado para que el hueso sane. Sin el tratamiento adecuado, es probable que la artritis de la muñeca se desarrolle más adelante en la vida.

Injertos óseos para escafoides que no unen

Cuando se ha agotado la capacidad de regeneración del hueso escafoides se puede considerar el penúltimo nivel de tratamiento. Consiste en aportar hueso con circulación propia.

Esto se realiza habitualmente con injerto óseo vascularizado que se toma de la rodilla. Este tipo de reconstrucción es difícil y no está exenta de complicaciones.

La gran ventaja es que se aporta la circulación que le falta al hueso. Además permite aportar volumen de hueso suficiente justo donde hace falta más: por la zona anterior de la muñeca.

Entre sus inconvenientes se encuentra necesitar cirugía en la rodilla. Además pese a reconstruir el escafoides es posible que la movilidad no mejore y que se necesiten gestos adicionales como una estiloidectomía radial.

Dada la complejidad de la situación es mejor que contacte con nosotros para una valoración en persona de esta situación.

La curación de las fracturas del escafoides puede llevar mucho tiempo y, a veces, el hueso no se cura completamente. Entonces se produce una no unión de escafoides.


Preguntas frecuentes sobre fractura de escafoides:

¿La fractura de escafoides necesita cirugía?

La mayoría de las veces no. En la mayoría de las ocasiones se puede tratar con escayola. Aún así existe un riesgo de fallo.

¿Cómo se diagnostica la fractura de escafoides?

Con radiografía simple y con scanner

¿Cómo es la anestesia?

Anestesia axilar durmiendo el brazo.

¿Cómo es el ingreso en hospital para una operación de fractura de escafoides?

No es necesario permanecer ingreaso en el hospital.

¿Cuánto dura una cirugía de fractura de escafoides?

Entre 45 minutos y una hora y media dependiendo del tipo de cirugía

¿Hace falta escayola después de operar el escafoides?

Si, durante 3 o 4 semanas

¿Cuál es el tiempo de recuperación?

Aproximadamente entre 4 y 8 semanas

¿Cuándo puedo trabajar después de una fractura de escafoides?

Después de 8 a 12 semanas

Referencias

Scaphoid Fracture–Overview and Conservative Treatment. Tada K, Ikeda K, Okamoto S, Hachinota A, Yamamoto D, Tsuchiya H. Hand Surg. 2015;20(2):204-9. doi: 10.1142/S0218810415400018.

Current Concepts and Controversies in Scaphoid Fracture Management. Moran SL. Hand Clin. 2019 Aug;35(3):xiii. doi: 10.1016/j.hcl.2019.04.001.

Management of Scaphoid Fractures. Ko JH, Pet MA, Khouri JS, Hammert WC. Plast Reconstr Surg. 2017 Aug;140(2):333e-346e. doi: 10.1097/PRS.0000000000003558.

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