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Fractura de Rolando

La fractura de Rolando es una fractura de la base del metacarpiano del pulgar. Es una fractura más compleja que la fractura de Bennett porque produce un estallido de la superficie articular de la base del primer metacarpiano.

¿Por qué se llama fractura de Rolando?

Fue descrita en 1910 por Silvio Rolando, cirujano urólogo italiano en Genova, Italia. Es una fractura infrecuente de la base del primer metacarpiano.

¿Tengo un Bennett o un Rolando?

La fractura de Bennett es una fractura intraarticular de base de primer metacarpiano que cursa con sólo dos fragmentos, que son el matecarpiano y el gfragmento fracturado. En cambio la fractura de Rolando añade a la misma fractura un importante componente de conminución, quiere decirse, muchos fragmentos sueltos, y consta al menos de tres fragmentos o incluso más.

Fractura de Bennett y fractura de Rolando
Mostramos los diferentes patrones de fractura en fractura de Bennett y fractura de Rolando.

Cuáles son las causas

La historia subjetiva del paciente suele incluir un traumatismo en la mano o el pulgar seguido de dolor e hinchazón inmediatos o incluso alteraciones en la circulación. El pulgar desde la base aparece muy hinchado, y la palpación de la artciulación trapeciometacarpiana es muy dolorosa.

El mecanismo más común de lesión es la fuerza axial (compresión) aplicada al pulgar mientras está en flexión.

Síntomas y signos

En el examen físico, una fractura de la primera articulación metacarpiana del carpo puede presentar:

  • deformidad visible si la fractura es desplazada.
  • dolor e hinchazón +/- equimosis sobre la articulación metacarpiana del pulgar
  • dolor a la palpación
  • calor sobre el área en fase aguda
  • agarre reducido y menor fuerza de agarre

Qué pruebas hay que hacer

Aunque las radiografías suelen ser suficiente para diagnosticar esta afección, cuando hay dudas puede ser necesario realizar un scanner o tomografía computerizada (TC) para evaluar la extensión del daño.

En estas tomografías computerizadas se presentará una fractura de base de primer metacarpiano como una fractura intraarticular en multiples fragmentos y probablemente una dislocación articular debido a la alta inestabilidad de la fractura.

Fractura de Rolando. Imagen tomada de “Amigos Para Siempre”
https://ayudahispano-3000.blogspot.com/2016/08/medicina-ortopedia_37.html

Cómo se trata la fractura de Rolando

El tratamiento de la fractura de Rolando es mediante intervención quirúrgica. Es una fractura muy inestable que no responde bien al tratamiento con escayola. Como además suele tener múltiples fragmentos pequeños, es una fractura que suele necesitar placa y tornillos y suele ser difícil de ejecutar técnicamente.

La conminución de la base articular del metacarpiano es inestable y no se puede tratar con escayola o con agujas de Kirschner.

La forma más óptima de tratamiento es con placa en T, de tal manera que hasta tres tornillos puedan fijar los fragmentos fracturados en la base.

Preparación quirúrgica

La anestesia para operar una fractura de Rolando debe ser anestesia axilar. La anestesia local tumescente podría no alcanzar las zonas profundas de la lesión.

El abordaje de la fractura es abierto por incisión de Wagner, que se muestra en la figura debajo. Hay que tener presente la orientación de las fibras nerviosas y tendones que tracurren cerca de la base del metacarpiano.

Abordaje de Wagner de primer metacarpiano.
Abordaje de Wagner de primer metacarpiano. Permite acceder a la articulación trapeciometacarpiana y tratar la fractura de Rolando.

Con el abordaje de Wagner entramos hacia el foco de fractura entre los tendones APL, origen del abductor del pulgar y el FCR y nos permite visualizar muy bien la base del primer metacarpiano y su articulación con el hueso trapecio. La incisión debe ser lo suficientemente larga como para introducir una placa de 5 agujeros.

Desbridamiento y reducción

Una vez alcanzado el foco de fractura desbridamos todos los restos de sangre y fibrina, y desperiostizamos conservadoramente el hueso para ver los trazos de la fractura. Habitualmente hay un fragmento que está profundo y que es el que más cuesta visualizar.

En algunas ocasiones nos podemos ayudar de una aguja de Kirschner para movilizar fragmentos o incluso mantenerlos unidos de forma temporal mientras montamos la fractura.

Síntesis de la fractura

Una vez que tenemos claros todos los fragmentos podemos unir los fargmento más pequeños entre sí con aguja de Kirschner, y una vez sujetos los podemos reducir contra el fragmento principal del primer metacarpiano.

Esta reducción debemos sostenerla con un clamp de puntas finas, y entonces podemos aplicar la placa y los tornillos. La placa habitualmente debe ser de 2.0-mm y solemos utilizar placa de tornillos bloqueados. Normalmente colocaremos primero los dos tornillos de la base y después los tres de la diáfisis.

Cierre y ferulización

Habitualmente realizaremos el cierre de la herida tratando de sutura algún plano por encima de la placa, y después colocaremos una férula con un vendaje almohadillado no compresivo.

Fractura de Rolando
Fractura de Rolando. La imagen muestra una fractura de Rolando. Aunque el diagnóstico de sospecha era fractura de Bennett, la manipulación intraoperatoria bajo escopia descubrió la presencia de varios fragmentos corticales. Tal hallazgo obligó a cambiar la estrategia terapéutica. En éste caso realizamos un abordaje de Wagner por el borde de la eminencia tenar, entre la piel glabra y la piel del dorso. Después eliminamos los restos de fibrina y hematoma y redujimos los fragmentos, acoplándolos a una placa de 2.0-mm con tornillos de bloqueo. Colocamos dos tornillos en la base y tres en la diáfisis para sostenerla. Conseguimos la reducción anatómica de la superficie articular.

Rehabilitación de la fractura de Rolando

Mantendremos la férulización durante tres semanas para disminuir el dolor, con la mano en alto y evitando el consumo de tabaco.

Después retiraremos la férula y las suturas, y podemos comenzar la flexibilización suave del dedo pulgar, de forma similar a los ejercicios que hemos propuesto en la fractura de Bennett.

Habitualmente evitaremos esfuerzo y carga excesiva sobre el pulgar (por ejemplo montar en bicicleta) hasta al menos 8 semanas de la cirugía y una vez que el control radiológico de la osteosíntesis sea favorable.

Rehabilitación de pulgar
Rehabilitación metacarpofalángica de pulgar. https://youtu.be/i0HLhfKYmqI

Complicaciones

Dada la complejidad de la fractura de Rolando pueden ocurrir complicaciones con más frecuencia que en otros tipos de fractura. Las principales son:

  • Mala alineación de los fragmentos: una incorrecta reducción puede producir escalones articulares que no son bien tolerados en esta articulación. Es una articulacion que soporta mucha carga, y necesita de una reducción anatómica si queremos evitar procesos tempranos de artritis degenerativa.
  • No unión: puede ocurrir sobre todo en pacientes fumadores, y suele requerir reintervención quirúrgica.

Preguntas frecuentes sobre la fractura de Rolando

¿La fractura de Rolando necesita cirugía?

Si, no queda más remedio

¿Cómo se diagnostica la fractura de Rolando?

Con radiografía simple

¿Cómo es la anestesia?

Anestesia axilar durmiendo el brazo.

¿Cómo es el ingreso en hospital para una operación de fractura de Rolando?

No es necesario permanecer ingreaso en el hospital.

¿Cuánto dura una cirugía de fractura de Rolando?

Entre 45 y 90 minutos.

¿Hace falta escayola después de operar Rolando?

Si, durante 3 o 4 semanas

¿Cuál es el tiempo de recuperación?

Aproximadamente entre 4 y 8 semanas

¿Cuándo puedo trabajar después de una fractura de Rolando?

Después de 8 a 12 semanas

Referencias

Rolando fracture. Windsor TA, Blosser KM, Richardson AC. Clin Case Rep. 2019 Nov 19;7(12):2603-2604. doi: 10.1002/ccr3.2544. eCollection 2019 Dec.

Rolando fracture. Sood A, Granick MS. Eplasty. 2014 Jun 6;14:ic16. eCollection 2014.

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